TTP诊疗指南

TTP诊疗指南2011.8李海霞定义血栓性血小板减少性紫癜又称血栓性微血管病性溶血性贫血、血小板血栓形成综合征等。临床特征为发热、血小板减少性紫癜、微血管病性溶性性贫血、多种神经系统损伤和肾损害等。可能与血管因素、感染以及药物过敏等有关。大部分病人年龄在10-40岁之间，约60%是女性。起病急骤，病情严重，2/3病例在3个月内死亡，少数病例较缓慢，病程可达数月至数年。临床表现1.典型的临床表现主要有下列特点(1)血小板减少引起的出血：(2)微血管病性溶血性贫血：不同程度的贫血，约有1/2的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大。(3)肾脏损害：大多出现肾损害，但程度较轻，50%的患者有轻度氮质潴留，肉眼血尿不常见。重者最终发生急性肾功能衰竭。临床表现(4)神经精神症状：神经系统表现的多变性为本病的特点之一。30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。这些表现与脑循环障碍有关。(5)发热：90%以上患者有发热。临床表现(6)其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，可并发心力衰竭或猝死，心电图示复极异常或各种心律失常，尸解为急性心肌梗死。亦有报道肺功能不全表现，认为由于肺小血管受累所致。肝脾肿大，有腹痛症状，其原因是由于胰腺小动脉血栓性闭塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血清淀粉酶可增高。胃肠道病变是由于胃肠壁血管闭塞所致。少数患者有淋巴结轻度肿大，各种类型的皮疹，恶性高血压，皮肤和皮下组织有广泛性坏死，动脉周围炎，以及无丙种球蛋白血症等。临床表现2.分型(1)急性型：多见进展迅速，呈爆发性，7～14天出现症状。约有75%的患者在发病后3个月内死亡。常见死亡原因为出血，脑血管意外，或心肺肾功能衰竭。①慢性型：少见，缓解和恶化相继发生，病程可持续数月或数年。②反复发作型：由于治疗进展，可反复发作1～5次，存活平均9个月～12年，中位存活期5.1年。③先天型：有同卵双胎发生TTP。临床表现(2)继发型：妊娠并发TTP，大多数发生于子痫、先兆子痫或先兆子痫之前，也可发生在生产后第1周，发病机制可能与循环免疫复合物增高有关。文献报道一组151例TTP，其中23例同时存在SLE。另有报道自身免疫性溶血性贫血最终发生TTP，免疫性全血细胞减少症同时发生TTP，也有ITP间隔4个月后发生TTP。肿瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6个月后发生TTP。病因与发病机制TTP的病因目前尚未完全阐明。多数病人无诱因可寻，称为原发性。少数病人可有遗传、免疫异常、感染、妊娠或用药史等背景，如继发于药物过敏(抗生素如青霉素类、磺胺药、碘、苯妥英钠、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普鲁卡因胺、口服避孕药等)；中毒(CO、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染(细菌、立克次体、呼吸道及肠道病毒、流感、单纯疱疹、CoxakieB、支原体肺炎属等)；免疫性疾病(如类风湿性关节炎、脊柱炎、SLE、多动脉炎、舍格伦综合征)；妊娠后期、肿瘤化疗(丝裂霉素多见)、环孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等。近年来报道HIV感染相关的TTP，伴有严重贫血和血小板减少，以及轻度肾功能不全。病因与发病机制关于TTP的发病机制目前尚无定论。过去有人认为可能起自内皮细胞受损，促进血小板在血管内聚集而形成血栓。目前较流行的学说为血小板聚集能力过强，形成血小板栓子，黏附于血管内皮，引起其继发性改变。可能的发病机制主要有：1.小血管病变在有明显病变的毛细血管中，电镜下可见内皮有血栓形成前病理变化，由于微循环中发生病变，故可引起微血管病性红细胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病变较广泛，则可导致血小板减少。2.弥散性血管内凝血(DIC)本病主要病理变化为微循环中有血栓形成。有人认为本病的本质是DIC。病因与发病机制3.前列环素(PGI2)合成减少或血浆中缺乏某些防止PGI2降解的因子。约60%的TTP患者用全血或血浆可以获得缓解，若用5%白蛋白治疗则病情恶化。4.免疫学说有人认为在本病中所见到的血管病变系免疫损伤所致。用3H脯氨酸标记内皮细胞，用TTP患者的血浆孵育可使内皮细胞杀伤42%，对照组仅8.6%。此外用TTP血清中的IgG可使内皮细胞杀死率达70%，而对照组仅16.8%。诊断与鉴别诊断1.诊断标准和依据张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中根据国内外有关文献拟订的诊断标准如下。主要诊断依据：(1)微血管病性溶血性贫血：①贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。②微血管病性溶血。A.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。B.血片中破碎红细胞2%，偶见有核红细胞。C.网织红细胞计数升高。D.骨髓红系高度增生,粒/红比下降。E.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。F.血浆结合珠蛋白(haptoglobin)、血红素结合蛋白(hemopexin)减少，乳酸脱氢酶升高。诊断与鉴别诊断(2)血小板减少与出血倾向：①血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。②皮肤和(或)其他部位出血。③骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。④血小板寿命缩短。(3)神经精神异常：可出现头痛，性格改变，精神错乱，神志异常，语言、感觉与运动障碍，抽搐，木僵，阳性病理反射等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。(4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现红细胞、白细胞与管型，血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾功能衰竭。(5)发热：多为低、中度。诊断与鉴别诊断2.辅助诊断根据组织病理学检查可作为诊断TTP的辅助条件。取材部位包括皮肤、牙龈、骨髓、淋巴结、肌肉、肾、脾、肺等。异常表现为小动脉、毛细血管中有均一性“透明样”血小板血栓，PAS染色阳性。此外，尚有血管内皮细胞增生，内皮下“透明样”物质沉积，小动脉周围纤维化。栓塞局部可有坏死，但无炎性细胞浸润或炎性反应。分型有以下几种。(1)根据病程分型：①急性：起病快，治愈后至少6个月内不复发。②慢性：不能彻底治愈，病程长期迁延。③复发性：治愈后6个月内复发者。在1个月内复发为近期复发，1个月后复发为晚期复发。(2)根据病因分型：①特发性：无特殊病因可寻，多数病例属此型。②继发性：有特定病因可寻，如妊娠、感染、癌症、药物等。诊断与鉴别诊断TTP应与如下疾病相鉴别1.弥散性血管内凝血(DIC)该病患者没有严重的溶血性贫血和一过性多变性的神经精神症状，却有严重出血、血小板减少、凝血因子减少、继发性纤维蛋白溶解的证据，蛋白C测定明显降低，组织因子抗原明显增高。TTP血小板减少外，有破碎红细胞，凝血因子一般并不减少，蛋白C测定正常，FDP不增高或轻度增高，3P阴性，组织因子抗原轻度下降。但有时TTP和DIC的鉴别较困难。2.Evans综合征自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜，可有肾功能损害的表现，Coombs试验阳性，无畸形和破碎红细胞，无神经症状。诊断与鉴别诊断3.系统性红斑狼疮(SLE)有关节症状、肾损害、神经症状，并有溶血性贫血、皮肤损害，LE细胞阳性，外周血中无畸形和碎裂红细胞。4.溶血尿毒症综合征(HUS)目前倾向于TTP和HUS是同一疾病的两种不同临床表现，是一种多基因性疾病，并属于血栓性微血管病(TMA)。HUS的病变以肾脏损害为主，大多数为4岁以下幼儿，成人偶见，发病时常有上呼吸道感染症状和消化道症状，以急性肾功能衰竭的表现最为突出，除微血管病性溶血及血小板减少外，一般无精神症状。诊断评析(1)典型的TTP具备五联征：但不少学者认为只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常三联征就可诊断TTP，甚至有学者认为鉴于本病预后凶险，如具备微血管病性溶血性贫血和血小板减少，在排除了DIC等血栓性微血管病后，即应考虑本病，并尽快开始治疗。诊断评析(2)TTP缺乏特异性实验诊断指标：只能综合临床表现和实验室检查所见，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出诊断。在临床表现中，神经精神异常最具诊断意义，但其表现多样，可为一过性，也可在病程中神经精神异常可反复发作。在各种实验方法中，临床医师往往忽略外周血涂片红细胞形态检查。但此方法简便易行，畸形和破碎红细胞数量增多是提示微血管病溶血的有利佐证，具有较高的诊断价值。相比之下，组织病理学检查发现毛细血管中有“透明样”血小板血栓虽然具有较大的诊断意义，但此方法费时，有创伤，而且并不一定能得到阳性结果，临床上难以广泛应用。近年来的研究发现，TTP的发病可能与vWF裂解酶(vwF-CP)的缺乏有关。vWF-CP的作用是降解vWF大分子多聚体，该酶缺乏时血浆中vWF大分子多聚体增多，导致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能测定vWF-CP的活性，则有助于疑难TTP的诊断，并可用于监测疾病的复发。诊断评析(3)诊断TTP时：应注意查找各种诱发因素，如感染、药物、免疫功能异常等。随着各类新药的不断问世，药物诱发TTP的报道逐渐增多，而且有些理论上可以用来治疗TTP的药物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被证实可诱发TTP，应格外予以警惕。(4)以往曾认为TTP与溶血尿毒症综合征(HUS)是两种不同的疾病，但近年来的研究发现，两者具有相同的病因、病理表现和临床特征，只是临床表现上有所不同，后者发病年龄相对较轻，尿毒症的表现更为突出，而一般不出现发热和神经精神异常。因此，目前多数学者认为应视两者为同一疾病，统称为TTP-HUS。近来又有学者发现vWF-CP缺乏在TTP患者中较为多见，而在HUS患者中较为少见，故提出两者在发病机制上存在不同，并认为可依此鉴别两者。此观点尚待认可。诊断评析(5)国内文献上有时会见到“DIC合并TTP”的称法：实为不妥。DIC可出现TTP的所有临床表现，已包含了几乎所有TTP的实验室异常，而且两者的许多诱发因素也相同，但两者的病理过程不同，形成的微血栓有质的区别，一般不存在两者并存的问题。实验室检查正常红细胞用51Cr标记后在TTP患者循环内半衰期仅3天(正常25～26天)。间接胆红素升高，表现为蛋白尿，镜下血尿和管型尿，40%～80%有轻度氮质血症、肌酐清除率下降。1.外周血贫血为正细胞正色素性，1/3的患者血红蛋白60g/L，血细胞比容0.2，血象中可见变形红细胞及碎片者占95%，并可见球形红细胞。有核红细胞和网织红细胞明显增高(30%)，亦有报道先降低后升高者，中位值6.6%～19%。持续性血小板减少者92%，中位数(8～40.4)×109/L。白细胞增高者占60%，类白血病反应少见，但可有明显左移，并可见幼稚粒细胞。实验室检查2.骨髓象红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或增多，多数为幼稚巨核细胞，呈成熟障碍。3.出凝血检查出血时间正常、血块收缩不佳、束臂试验阳性，PT可延长（20%），APTT可延长（8%)。纤维蛋白原可减少(7%)，FDP阳性占70%，凝血酶时间延长，占48%，无典型DIC的实验室变化。4.溶血指标的检查直接Coombs试验阴性，但继发性者少数可阳性。血清胆红素增高，17～307.8μmol/L(1～18mg/dl)，轻度胆红素血症占84%～100%。游离血红蛋白增高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿，提示有血管内溶血。实验室检查5.免疫血清学检查10~20%SLE细胞可阳性ANA50%阳性，少数类风湿因子阳性。补体大多正常，亚急性细菌性心内膜炎继发性TTP时循环免疫复合物可增高。LDH100%增高与临床病程和严重程度相平行。血小板颗粒和内皮细胞分泌可溶性P选择素血浆水平增高。血小板膜糖蛋白CD36在TTP患者发现率高。6.脑积液压力与蛋白质轻度增高，细胞数正常，蛛网膜下隙出血少见。实验室检查7.病理检查：主要病变为小动脉及毛细血管腔内及内皮下可见玻璃透明样物质沉积，免疫组化与电镜检查证实该物质主要由纤维蛋白及血小板组成，血栓附近的内皮细胞可以增殖。电镜下可见微血栓内含纤维素、聚积的血小板，偶见红、白细胞。8.T