93腹部损伤

腹部损伤（Abdominalinjury)第一节概论一、腹部损伤的分类：•开放性非穿透性：未穿透腹膜，但可伴内脏损伤穿透性：穿透腹膜，常伴内脏损伤，其中有出口及入口者为贯通伤，有入口无出口者称盲管伤。•闭合性：闭合性损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤时，有时很难。二、病因：•1开放性：刀刺、枪弹、弹片（锐性暴力作用）•2闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等（钝性暴力直接作用）；暴力的强度、速度、硬度、着力部位、作用方向、决定损伤程度和范围。三、病理和临床表现：•1、单纯腹壁损伤：局部疼痛、肿胀、压痛、有时瘀斑2、实质性脏器损伤：主要有损伤器官出血（以出血症状为主）及分泌液引发两套临床症状和体征：都有腹胀、腹痛（1）出血→面色苍白、脉快、脉细弱、脉压变小→休克（2）分泌液（如胆汁、胰液）→相应化学刺激→化学性腹膜炎→压痛、反跳痛、肌紧张（一般来说程度不重）另外，还有相应损伤器官引起的神经牵涉症状，如：肝→右肩；胰、脾→左肩三、病理和临床表现：•3、空腔脏器损伤：以腹膜炎症状和体征为主，常伴气腹，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔：①上消化道损伤（胃、十二指肠或空肠上段）时，漏出的消化液（胃液、胰液、胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈的疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎症状。•②下消化道损伤(破裂）时，漏出液引起的化学刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。三、病理和临床表现：③无论是上消化道还是下消化道破裂或穿孔，最后都会引起细菌性腹膜炎，但下消化道引起的细菌污染远较上消化道引起的为重。④气腹的出现：空腔脏器穿孔或破裂→气体入腹→气腹。⑤不同的空腔脏器穿孔或破裂能引起相对不同的特异症状。四、辅助检查：•①血常规•②尿常规•③腹穿及诊断性腹腔穿刺术•④腹部平片•⑤B超•⑥CT•⑦放射性核素扫描•⑧腹腔镜五、诊断：•1、有无内脏损伤：为了明确有无内脏损伤，必须做到：①详细询问受伤情况。②注意生命体征变化。③全面而有重点的体格检查。五、诊断：•根据上述病史及体格检查的结果，有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：①腹痛较重、持续加重伴恶心呕吐②失血性休克③腹膜刺激征④气腹征⑤腹胀、肠鸣音减弱或消失⑥移动性浊音阳性⑦便血、呕血、尿血五、诊断：•2、什么性质的脏器受到损伤：总体说来，实质性脏器破裂的临床表现主要是出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较为明显。空腔脏器破裂所致的腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现较迟以下几点对于明确时那一类脏器破裂有一定的参考价值：①有恶心、呕吐、便血和腹膜腔积气者多为胃肠道损伤，再根据受伤部位、腹膜炎严重程度，腹膜刺激征最明显的部位，可帮助确定是胃、上段小肠，下段小肠或结肠损伤。②有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。③有膈面腹膜刺激表现者（同侧肩部牵涉痛），提示上腹脏器损伤，尤以肝脾破裂为常见。④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝脾破裂的存在。五、诊断：•3、是否有多发损伤：多发损伤的形式可能是多种多样的，一般可归纳为如下三种：①除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤。②腹内某一脏器多处破裂。③腹内有一个以上的脏器受到损伤。六、处理：•腹部损伤的急救及处理原则：①首先抢救危及生命的损伤②积极防治休克③如证实有腹内脏器伤应手术探查④认真清理腹腔六、处理：•1、非手术疗法：适应征：①不能确定有无内脏损伤者严密观察。②诊断已明确，为轻度单纯实质器官损伤→观察。观察内容包括：①测Bp，P，R，TQ(1/4---1/2)h②查腹部体征每半小时一次③查血常规每半小时到一小时一次④B超每半小时到一小时一次⑤必要是重复腹腔穿刺或灌洗，或CT，血管造影等。六、处理：•观察时注意：①不能随便搬动伤者②不能注射止痛剂（确诊者除外）③禁食、必要时胃肠减压④营养支持六、处理：•2、手术治疗：已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。观察过程中，出现以下情况者应终止观察，进行剖腹探查术：①腹痛或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者②全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率↑，体温↑，白细胞计数↑③膈下游离气体④血红蛋白进行性下降六、处理：⑤肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克者，或积极抢救过程中，情况不见好转反而继续恶化者⑦腹穿抽出气体，不凝血，胆汁或胃内容物⑧胃肠出血不易控制者六、处理：术中注意：（原则上先处理出血，后处理穿破伤）①一般选择气管内麻醉②根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹，不能确定受伤器官时，选右经腹直肌切口。腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔③探查顺序：肝→脾→膈肌→胃→十二指肠第一部→空肠→回肠→大肠→盆腔→胃后壁→胰腺；必要时探查十二指肠第二、第三段及升降结肠④认真清理腹腔第二节常见内脏损伤的特征和处理原则一、脾破裂临床所见脾损伤，约85%有脾包膜或脾实质破裂，脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。对于轻度单纯脾破裂可在严密观察下进行非手术治疗。手术方式：①脾切除术②裂口修补术③脾部分切除术④部分脾片移植术（占全脾1/3重量）二、肝破裂（Ruptureofliver)•手术处理：①暂时控制出血，尽快查明伤情：阻断肝十二指肠韧带（常温下安全时限为三十分钟）一般可阻断出血，如阻断入肝血流后仍有大量出血，则说明有肝静脉或腔静脉损伤②肝单纯裂伤，裂口深度小于2厘米，可不必清创，予以单纯缝合修补即可③严重肝损伤，应彻底清创或清创性肝切除（尽可能多保留正常肝组织）④纱布填塞止血：（a）条件差的医院可填塞止血，中转上级医院（b）无法凝血或凝血机制紊乱使可填塞止血，填塞的纱布7--15天内逐渐取出。非手术处理：慎用三、小肠破裂（Ruptureofsmallintestine)特点：早期产生明显腹膜炎，可有亦可无气腹。处理：手术方式以简单修补为主，但以下情况时可采取部分小肠切除吻合术：①裂口大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重②小段肠管有多处破裂③肠管大部或完全破裂④肠系膜损伤影响肠管血循环四、结肠损伤(ruptureofcolon)•1、特点：①结肠壁薄，血供差，含菌量大，内容含水少，腹膜炎出现较晚，但较严重②部分位于腹膜后，受伤后易漏诊→严重腹膜后感染•2、处理：①一般采用损伤一期造瘘，3--4周后二期关闭瘘口②慎用一期修补而不造瘘五、直肠损伤1、特点：直肠上段在盆底腹膜返折之上，而下段在返折之下，故上下段损伤后表现不同。2、处理：①上段处理同结肠：先修补，近段造瘘，二期（2--3月后）关闭瘘口②下段直肠损伤处理：近段造瘘，引流直肠周围组织，二期关闭瘘口