枸橼酸钠抗凝技术

枸橼酸钠抗凝技术讲课内容血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因枸橼酸钠抗凝在IHD应用枸橼酸钠抗凝在CRRT应用应用枸橼酸钠抗凝的原因尿毒症患者特殊性：既有高凝，又出血倾向尿毒症患者多数属高凝状态（血管内皮细胞功能下降、低蛋白血症、超滤等）；尿毒症患者常常合并出血倾向（血小板功能低下）；合并出血(如脑出血、消化道出血、泌尿道出血等)及潜在出血风险的患者；肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制+Na+枸橼酸钠抗凝原理示意图枸橼酸钠抗凝原理枸橼酸钠抗凝的优缺点优点：缺点：操作相对复杂无出血风险滤器寿命长增加生物相容性协同抗炎抗氧化枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血200ml:8g24个月H20058912批准文号四川南格尔生物科技有限公司浓度4%讲课内容血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因枸橼酸钠抗凝在IHD应用枸橼酸钠抗凝在CRRT应用枸橼酸钠抗凝在IHD应用一般不进行血气分析不增加输液通路不需要补充葡萄糖酸钙IHD枸橼酸钠抗凝剂速度设定无钙透析液在临床较为少见；透析过程中贅合Ca清除约30%；IHD枸橼酸抗凝时间较短，患者往往有高钙血症，临床上一般不需要补充葡萄糖酸钙备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要考虑治疗后病人低钙；2（有医院使用200血流速度，200枸橼酸钠抗凝剂速度）1.75高钙透析液1.5普通透析液血流速度(ml/min)透析液速度(ml/min)枸橼酸钠(ml/hr)枸橼酸钠(ml/hr)200500280240220500310260240500330280讲课内容血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因枸橼酸钠抗凝在IHD应用枸橼酸钠抗凝在CRRT应用STEP2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）血液滤过置换液液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气单STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准：STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择（医嘱）枸橼酸钠抗凝在CRRT中操作图Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分血液滤过置换液配方需要调整置换液配方中NaHCO3剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量30-50ml枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调枸橼酸钠抗凝NaHCO3枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠STEP3：管路连接及预冲Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端最接近患者处（血泵前）将微量注射管路连接至血滤管路的静脉端静脉壶后管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲常见管路连接及输液通路红色端（动脉）：--枸橼酸钠抗凝剂输入端蓝色端（静脉）：--补钙输入端STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD血流速度通常为100-200ml/min枸橼酸钠泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/minSTEP4：速度设定-补钙速度RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始速度约为枸橼酸钠速度的6.1%CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙1.0mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca氯化钙溶液初始速度约为枸橼酸钠速度的2%枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高STEP5：血气分析-监测游离钙水平RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L（动脉血）患者外周血游离钙1.00–1.20mmol/LA点B点监测安全性—体内监测抗凝效果—体外血气分析采血的注意事项血气分析应先采哪个点-先采静脉端采血时需不需要停泵-静脉端不需要停泵-动脉端停泵30秒-切换到换液模式，血泵不停血气分析能不能在管路中抽血-外周血首选，动脉血最佳-静脉血在管路中抽血静脉端采血点动脉端采血的注意点血气分析的监测频率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血气分析监测频率STEP6：速度调整体外钙离子水平枸橼酸钠输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr体内钙离子水平10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hr血气分析补钙NaHCO3减量总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点枸橼酸钠抗凝适应症适应症临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长禁忌症1、严重肝功能障碍2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。3、代谢性碱中毒、高钠血症枸橼酸钠抗凝相对禁忌症肝功能障碍：TB60umol/L非不可逆的低血压90/60mmHg非不可逆的低氧血症60mmHg常见并发症代谢性碱中毒：=降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。=降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果。高钠血症枸橼酸蓄积：=适当降低血流量，同时降低枸橼酸钠抗凝剂输入量。枸橼酸钠抗凝注意事项严重肝功损害的病人要慎重对待低氧血症时其代谢速度减慢每1mmol枸橼酸经代谢可产生3mmol碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致代谢性碱中毒唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及QT间期延长，应减慢或暂停枸橼酸输液泵，可推注10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml可采用无钙、无碱、无钠的透析液进行预防；治疗过程中密切监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化。根据检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；谢谢