消渴神昏(高渗性昏迷)护理查房[1]

消渴神昏(高渗性昏迷）的护理查房内二科一、概述（一）．概念神昏是由多种病证引起心脑受邪、窍络不通、神明被蒙、以神志不清为特征的急危重症。神昏不是一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。（二）、病因病机1、病因（1）外感时邪（外因）：热邪、疫毒、暑热-时邪及秽浊之气为本病的常见致病因素。（2）脏腑内伤（内因）：老年体弱、心营素虚、肝肾阴虚，脾肾阳虚以及饮食不节、情志失节，久病失治误治等，是本病的内在病因。2、病机心脑受邪、窍络不通、神明被蒙（三）、病位：在脑（四）、病性：有虚实之分，但以实证居多。（五）、诊断与鉴别诊断1、疾病诊断要点(1)病史：患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀等)。(2)发病特点：多出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中逐渐出现。(3)症状特点：神志不清，甚者对外界刺激毫无反应，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳孔或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象沉实、弦滑、数为主，或大而无力、细弱。2、证候诊断要点本病因心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，神机受损而致。临证可见扰神：多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型；蒙神：多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型；败神：多见于阴竭阳脱的证型，呈现病性由实到虚，病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段，病在心脑，关乎五脏，病性有虚实之分，早期实证与虚实兼夹多见，晚期则见虚证。高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称HNDC）是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症，常发生在老年人2型糖尿病患者，在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体或酮体较少，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近，其临床特征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，患者常有不同程度意识障碍或昏迷。（一）、护理评估：1、病史：患者:张必付，男，70岁，因“发现糖尿病10+年，乏力3天，神志异常12小时”于2015年08月04日15时33分入院。平车推入病房，患者入院前10+年体检时发现血糖升高，遂至巴中市人民医院就诊，完善相关检查后诊断为“2型糖尿病”，给予口服药物、胰岛素皮下注射降糖治疗（具体不详），未规律用药及监测血糖。3天患者无明显诱因出现四肢乏力，双上肢震颤，偶伴神志模糊，无畏寒发热，无恶心呕吐等不适，未给予治疗。二、病例介绍12小时前患者无明显诱因出现神志异常，呼之不应，角弓反张，大小便失禁，伴发热，无畏寒，无恶心呕吐等不适，遂至顶山镇卫生院就诊，给予输液治疗（具体不详），患者症状无明显缓解，为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊以糖尿病酮症酸中毒收入我科进一步治疗。2、查体：入院时测：T38.5℃，P138次/分，R30次/分，BP142/98mmHg，神志模糊，发育正常，营养中等，查体不合作，全身皮温高，皮肤干燥，舌干及唇干，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。舌质红，苔黄腻，脉滑数。3、既往史：糖尿病史10年，高血压病史5+年，长期口服药物（具体不详），未规律服药及监测血压；脑梗塞病史2+年，步态不稳；4、辅助检查：入院随机末梢血糖为33.3mmol/L，全血图五分类(静脉血):WBC（白细胞）18.3010^9/L↑、Neu（中性粒细胞）17.1110^9/L↑。血气分析(动脉血):PCO225.0mmHg↓、PO271.50mmHg↓、SO2%（氧饱和度）94.5%↓、PH（酸碱度）：7.425。肾功,血糖,电解质五项(血清):BUN（尿素）17.3mmol/L↑↑、Cr（肌酐）203.7umol/L↑、Na（钠）144.2mmol/L↑、K（钾）：4.42mmol/l，CI(氯)：107mmol/l，Ca(钙)：1.08mmol/l，Glu（葡萄糖）40.56mmol/l↑↑。尿液分析(尿液):PRO（蛋白质）：3+=3.0g/L、GLU（尿葡萄糖）：3+28mmol/L、KET（酮体）：1+1.5mmol/L。头颅CT：双侧基底节区梗塞，脑白质脱髓鞘改变。5、辨病辩证依据:患者老年男性，以发现糖尿病10+年，乏力3天，神志异常12小时为主要表现，当属于祖国医学之消渴神昏，患者因消渴失治，肺胃燥热，炼液为痰，痰火互结，上扰神明，故表现为神昏，伴发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰火扰神之见证，故本病病位在脑，病性属实证，病机为痰火扰神。中医诊断:消渴神昏（痰火扰神）西医诊断:1、糖尿病高渗性昏迷2、2型糖尿病糖尿病肾病（Ⅴ期）3、高血压病3级极高危6、诊疗计划:（1）、内科护理常规，一级护理，禁食水，心电监护，吸氧，留置导尿，病危。（2）、完善相关辅助检查。（3）、给予补液、控制血糖、营养神经、改善循环、维持水电解质及酸碱平衡等治疗（4）、中药暂不服用。7、治疗经过患者于2015年08月05日07：00神志转清，体温恢复正常，能正确回答问题，双侧球结膜稍水肿，双上肢震颤明显，继续补液、维持水电解质及酸碱平衡、吸氧、防治脑水肿等治疗。并密切观察患者病情变化。于8月06日复查动脉血气分析：pco2（二氧化碳分压）：24.0mmHg↓，po2(氧分压)：78.2mmHg↓，全血图：WBC(白细胞)：15.0410^9/L↑，Neu（中性粒细胞）：12.7410^9/L↑，电解质、肝肾功：K（钾）：3.414.42mmol/↓，Na(钠)：146.5mmol/l↑，ALT（谷丙转氨酶）：56U/L↑,AST（谷草转氨酶）：92U/L↑,cr(肌酐)：140.5umol/L↑，BUN（尿素）：9.4umol/L↑，遵医嘱停病危起病重。于8月7日，患者一般情况较前好转，继续给予胰岛素皮下注射调整血糖，给予补液、控制血糖、防止脑水肿等对症治疗，肾功降至正常，肝功：谷丙转氨酶（ALT）67U/L↑，谷草转氨酶（AST）193U/L↑，停禁食水，起糖尿病饮食。于8月8日，患者因双上肢震颤，遵医嘱给予盐酸笨海索片，每天两次口服，后出现神志异常，烦躁易怒，多动，但能认识家属，请神经内科会诊，可能考虑笨海索药物的副作用，立即停用该药物，遵医嘱给予氟哌利多注射液（1.66mg）/支肌注，其他治疗同前，复查全血图，电解质：Na（钠）：135.5mmol/l↓。于8月9日09：00，患者神志转清。于8月13日,电解质各项指标降至正常，遵医嘱停病重。于08月14日患者各项指标正常，未诉不适于16时00分治愈出院。（二）护理问题：1、自理缺陷（全部）—与意识障碍有关。2、体液不足—与严重脱水，血浆渗透压增高有关。3、体温过高—与病毒和（或）细菌感染有关。4、饮食调养的需要：低于机体需要量—与糖尿病高消耗，意识障碍无法进食有关。5、气体交换受损—与意识障碍呼吸不畅有关6、有皮肤完整性受损的危险7、知识缺乏（饮食、疾病、用药等）—与信息来源有限有关8、焦虑—与担心疾病预后有关。9、潜在的并发症：低血糖、有感染的危险、有受伤的危险、酮症酸中毒。（三）、护理措施：1、自理缺陷（全部）—与意识障碍有关。护理目标：患者住院期间基本生活自理。护理措施：（1）.绝对卧床休息，保持床单元整洁干燥，头偏向一侧，定时翻身拍背，及时清理口腔分泌，保持呼吸道通畅，注意保暖，使用护栏，防止坠床。（2）.保持病室空气新鲜，环境安静，经常开窗通风，减少人员的探视，保持病室安静，有利于病人的休养。（3）.观察病情变化，准确记录生命体征、舌苔、脉象、神志、瞳孔及24小时出入量，如果出现大汗淋漓或四肢厥冷，心悸，躁动不安等表现，应立即报告医生，并积极配合处理。（4）.皮肤护理：定时翻身拍背，定时按摩受压部位及肢体，预防压疮，出汗后要用毛巾将汗擦干，更换汗湿的衣被，保持皮肤清洁干燥；保持床铺平整，干燥，无污垢。（5）.尿道口护理：每天用碘伏溶液清洗会阴部，并行膀胱冲洗，以预防泌尿道感染。（6）.口腔护理：每天给予口腔护理2次，保持口腔清洁。2、.体液不足与严重脱水，血浆渗透压增高有关。护理目标：保持体液平衡，无脱水症状及体征。护理措施：（1）.准确执行医嘱，迅速建立2条静脉输液通路，一条静脉输液，另一条调节胰岛素用量，补液按先快后慢的原则，首先先快速补充生理盐水，一般头2小时输1000～2000mL，头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。补液不宜过快。（2）.小剂量应用胰岛素：遵医嘱用药。（3）.严格掌握输液速度，按时巡视，严密监测血糖的变化，以免发生低血糖。（4）.遵医嘱监测血糖、尿糖，电解质、肾功能情况，以便及时酌情调整补液的成分及速度，避免发生脑水肿、心力衰竭、肺水肿等并发症。（5）.病情稳定后，根据病人血糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。3.体温过高：与病毒和（或）细菌感染有关。护理目标：体温降至正常护理措施：（1）.绝对卧床休息，严密观察生命体征的变化。（2）.保暖：患者出现寒战时应加被子，不用热水器避免烫伤。（3）.降温：遵医嘱用药，必要时给予物理降温。（4）.予以口腔护理，每天2次。（5）.安全护理：高热时，病人可出现烦躁不安，应防止坠床，舌咬伤，加床栏必要时用约束带固定病人。4、饮食调养的需要：低于机体需要量与糖尿病高消耗，意识障碍无法进食有关。护理目标：病人保持良好的营养状态。护理措施：（1）.暂禁食，告知目的及意义。（2）.清醒后可进食糖尿病饮食，早中晚应定时，定量进餐，且与胰岛素注射时间配合。饮食主食以小米、豆面等粗粮为主，多食含纤维素高的食物，以低热量低脂肪为宜，限制各种甜食,忌食辛辣，生冷，肥甘厚味之品.6、有皮肤完整性受损的危险护理目标：患者皮肤保持完整，未发生破溃和压疮。护理措施：（1）.保持床铺平整干燥，无渣屑。（2）.保持皮肤清洁干燥（3）.避免局部长时间受压（5）.加强病房巡视，做好基础护理，防止抓伤皮肤。7.知识缺乏：（饮食、疾病、用药等）与信息来源有限有护理目标：患者及家属能自己说出糖尿病的相关知识。护理措施：1.向患者及家属发放宣传资料，说明糖尿病是一种慢性需要长期治疗的疾病，使患者及家属要树立信心，学习有关糖尿病的知识，对患者大有益处。2.向患者家属讲解糖尿病的概念、治疗及预后。3.教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。4.教会病人选择适当的运动方式、运动强度、确保运动安全。5.教会病人及家属学会自我血糖监测及低血糖的表现及处理。8.焦虑：与担心疾病预后有关。护理目标：患者及家属焦虑情绪有所缓解。护理措施:告知患者及家属积极配合治疗的重要性及治愈的可能性及医疗费用的报销等问题，消除其家属焦虑情绪。待患者清醒后向其讲解疾病的相关的知识，家属要多倾听病人的主诉，给予心里安慰，保持情绪稳定积极配合治疗。（九）.潜在的并发症：低血糖、有感染的危险、有受伤的危险、酮症酸中毒。护理措施：1.积极治疗原发病及诱因。2.向患者家属讲解导致感染发生的危险因素，减少人员的探视，指导家属掌握预防感染的措施。3.保持病室灯光明亮，地面清洁干燥，清除病房、床旁走道障碍，将常用物品放置在便于病人拿取处；4.使用护栏，必要时约束，防止坠床,提醒家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士。6.勤巡视病房，严密观察病情变化。7.遵医嘱用药，严格执行无菌技术操作。8.告知低血糖反应及应急措施。（四）、护理评价1、患者生活基本自理。2.患者保持体液平衡，无脱水症状及体征。3、患者于8月9日体温降至正常。4.患者住院期间营养状况良好。5.患者住院期间未发生皮肤破损及压疮。6.患者及家属能自己说出糖尿病的相关知识。7.患者及家属焦虑情绪有所缓解。8.患者住院期间未发生并发症。三、健康教育：1.调养情志，心境平和、