肯尼迪病

病例讨论安徽中医药大学神经病学研究所附属医院一病区一.病史特点1.患者，男性，30岁，淮南市人，农民。因“腰痛5年余，加重伴双下肢无力2年”于2012年3月26日入院。2.①2004年双手抖动（震颤？肌阵挛？）→2007年腰痛→2008年出现双下肢无力，疲劳不耐受，后渐进性加重，并出现面部及全身“肌跳”（束颤，提示延脊髓前角的神经源性损害）→2012年1月左右出现双上肢无力（近端为主）。病程中无肢体异麻钝木、疼痛，无吞咽困难、言语不清，大小便正常3.既往史：高血压病史5年，治疗不规则。4.家族史：母亲及兄弟姐妹4人（2女2男），均有高血压、高脂血症史，母亲有脑梗死病史。大姨妈及其儿子有脑出血病史。患者家族性高血压病史干扰诊断思路，但与本次病史不一定有直接关联4.查体：血压150/95mmHg神经系统检查：舌肌轻度萎缩、震颤，双侧掌颌反射（+），腱反射（+-），双上肢肩关节、肘关节肌力4+，握力5°，双下肢髋关节肌力4°，膝关节肌力4+，踝关节及足背屈、跖屈肌力5-（肌力轻度减退，近端为主），鸭步，Gowers征（+）。双侧肩甲带肌肉欠饱满，双侧臀大肌、大腿肌肉萎缩较为明显（肢带肌和下肢近端肌萎缩）。5.辅助检查：影像学检查：2012-3-26腰椎MRI:腰椎管狭窄，L5/S1椎间盘突出，腰椎生理曲度平直。2012-3-29颈椎MRI：C3/4.C4/5，C5/6，C6/7椎间盘轻度突出，颈椎轻度退行性改变。2012-4-17右膝关节MRI：右膝内侧半月板后角损伤，关节腔少量积液。实验室检查：肌酸激酶(CK)：395U/L↑甘油三酯：3.73mmol/l↑，总胆固醇：5.34mmol/l↑神经电生理检查：肌电图：MCV、SCV正常，巨大电位5.0-8.0mv（时限延长、波幅增高提示神经源性损害、脊髓前角损害）肌肉活检病理报告：右侧腓肠肌活检：骨骼肌萎缩，部分肌纤维肥大，在肥大的肌纤维中细胞变性伴脂褐素沉积（非特异性，脂褐素为衰老素。多见于神经变性性疾病、退行性疾病）。二.定位定性诊断1.定位：1.肌力减退、腱反射减弱、肌萎缩→下运动神经元2.舌肌萎缩、纤颤，面部及躯干多部位肌肉束颤→皮质延髓核及核以下损害→下运动神经元3.掌颌反射（+）→前额叶释放或双侧皮质脑干束损害→上运动神经元？综合以上定位：下运动神经元损害为主（脊髓前角病变）2.定性诊断青年男性，起病隐袭，慢性病程，渐进性发展，以双下肢近端肌对称性进行性无力，逐渐累及双上肢和舌肌，同时有颈腰椎等多骨关节损害，肌酶轻度升高，血脂异常，家族性高血压病史。否认有外伤、中毒、感染病史，根据病程排除肿瘤性，故定性：（1）遗传变性性（肌病，运动神经元病，线粒体脑肌病）（2）血管性（青年期发病、或并有遗传病史的脑血管病）肯尼迪病肯尼迪病(Kennedydisease,KD)又称脊髓延髓肌肉萎缩症(spinalandbulbarmuscularatrophy，SBMA)是一种遗传性神经系统变性疾病，由雄激素受体(androgenreceptor，AR)基因第一外显子CAG重复序列异常扩增所致，属于X连锁隐性遗传。下运动神经元、感觉神经和内分泌系统均可受累。三.定因诊断临床特征：（1）男性成年起病，缓慢进展，首发症状多见下肢近端无力，逐渐进展至双上肢及舌肌。体检以下运动神经元体征为主，可见轻度的肌肉萎缩、束颤，肌力轻度减退，肢体近端更明显，腱反射减弱或消失。（2）男性乳房发育、性功能障碍、不育等不完全性雄激素缺乏症状，部分患者血清雄激素水平均正常，说明雄激素功能减退并不是由雄激素分泌不足导致的，而可能与AR的功能异常有关。(3)部分患者存在感觉异常、肢体震颤、轻度认知功能减退等非特异症状。(4)可伴有糖尿病、高脂血症、睾酮升高等内分泌疾病，血清CK水平轻度增高。(5)肌电图提示神经源性损害，部分患者可有感觉神经受损，脑干听觉诱发电位或视觉诱发电位异常(证实存在上运动神经元损害)，肌肉活体组织检查显示脱髓鞘为主的中重度肌萎缩，有髓纤维数目减少；(6)基因确诊为“金标准”，即AR基因的第一个外显子CAG重复次数为大于40个。患者临床症状、体征及辅助检查均符合该病表现，尚需完善基因检测进一步诊断。强直性肌营养不良症强直性肌营养不良症(Myotonicdystrophy，DM)是常染色体显性遗传性疾病。可累及多系统引起肌肉萎缩无力、白内障、胰岛素抵抗、睾丸萎缩、心脏传导减慢等。临床表现呈多样化，但骨骼肌萎缩、无力及强直是其最主要的表现。肌萎缩无力以面肌、颈肌及四肢远端肌肉为主，具有DM的典型外貌特征如斧状头、秃发、鹅颈等。其主要肌肉病理特征是I型纤维萎缩、肌膜核链形成、肌膜下肌浆块和环形纤维，肌电图表现是肌源性损害并强直电位发放。支持点：患者骨骼肌可疑强直表现（寒冷时加重），存在可能的胰岛素抵抗（患者血脂异常，但资料未提供血糖、体重等结果），DM2型可合并脑损害，表现为侧脑室扩大、侧脑室旁及半卵圆中心、颞叶异常信号，但临床资料未提供颅脑影像学。不支持点：患者肌萎缩无力以近端为主，无白内障、睾丸萎缩、心脏传导减慢等，且肌电图和肌活检不符合，肢带型肌营养不良症肢带型肌营养不良症(limb-girdlemuscularystrophy,LGMD)。是一组具有高度遗传异质性、表型异质性的常染色体遗传性肌病。诊断依据：（1）临床表现，缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩，首发症状多为骨盆带肌肉萎缩及下肢近端无力，可伴腓肠肌假性肥大，逐渐发生肩胛带肌萎缩，头面颈部肌肉一般不受累。（2）遗传方式主要为常染色体显性或隐性遗传，散发病例也较多见；（3）血清酶明显升高；（4）肌电图呈肌源性该病，神经传导速度正常；（5）组织学特征为进行性的肌纤维坏死、再生和脂肪及结缔组织增生，肌肉无异常代谢产物堆积。目前LGMD的确诊主要依靠详细的家族史、血清酶测定、肌活检及肌电图检查。支持点：患者累及肢体近端肌肉、肌酶升高。不支持点：患者累及舌肌，肌电图及肌活检均不符合。CARASILCARASIL是常染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑的简称，也称青年发病的Binswanger样白质脑病伴秃头和腰痛。脑病出现较早，多见于20～40岁，10～20岁即出现脱发，在脑症状前后出现腰痛。脑病症状主要表现为痴呆、锥体束征、锥体外系症状和假性延髓麻痹等。MRI检查，T2WI可见大脑白质广泛高信号，基底核、脑桥及大脑脚常可见小的散在高信号。支持点：青年期发病，早期有腰痛不适、掌颌反射阳性。不支持点：患者无脱发、锥体束、脑病等症状，希望提供CMRI检查。线粒体脑肌病线粒体脑肌病(mitochondrialencephalomyopathies)是由于线粒体DNA(mitochondrialDNA，mtDNA)突变，或核基因或核DNA(nuclearDNA，nDNA)改变所致的线粒体呼吸链功能障碍的一组疾病，该组疾病累及身体多种系统。需高能量供应的器官最易受累，如中枢神经系统和骨骼肌，其次为心、胃肠道、肝、肾等器官。表现为以四肢近端为主的肌无力伴运动耐受不能，肌无力进展非常缓慢。肌电图：多数呈肌源性损害特征肌活检：①冰冻切片以改良的Gomori三色染色，在肌膜下或肌纤维内可见不规则红色颗粒状改变，称破碎红纤维（RRF），系异常线粒体堆积的一种表现。②在电镜下可见线粒体数量增多，形态不一，有巨大线粒体，线粒体嵴排列紊乱，线粒体内可见结晶状板层状包涵体并有大量脂滴及糖原颗粒堆积。支持点：可疑的疲劳不耐受、肌萎缩等临床表现。不支持点：无其他系统受累临床表现，肌电图和肌活检不支持。无颅脑影像学提供，无血乳酸、丙酮酸最小运动量试验进行性脊肌萎缩IV型进行性脊肌萎缩是脊髓前角变性病变，临床仅出现下运动神经元受损症状、体征。大多为遗传性，根据其起病年龄、肌无力类型、进展速度及遗传方式不同而被分为不同类型。成人近端型脊肌萎缩症，Ⅳ型SMA，临床上以四肢近端肌萎缩无力为主要表现。常见首发症状为双上肢远端肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂和肩部肌群，少数病例肌萎缩从下肢开始。受累肌肉萎缩明显，肌张力减低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理征阴性。不累及延髓支配肌，感觉和括约肌功能一般无障碍。肌电图呈典型神经源性改变。肌肉活检无特异性，早期为神经源性肌萎缩，晚期在光镜下与肌源性肌萎缩不易鉴别。支持点：成人期发病，四肢肌力减退，束颤，肌电图神经源性损害。不支持点：患者存在舌肌萎缩，肌萎缩以近端为主，远端不明显，掌颌反射（+）。诊断与鉴别诊断1.诊断：肯尼迪病2.鉴别诊断：强直性肌营养不良症肢带型肌营养不良症CARASIL线粒体脑肌病进行性脊肌萎缩IV型建议病史资料进一步提供：血糖、颅脑影像学、基因检查等结果。