一氧化碳中毒事故案例分析

长庆盛源石油工程技术有限公司“3·30”一氧化碳中毒事故案例分析目录一、事故经过二、事故原因分析2005年3月29日，庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司试油171队6机组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。该井是一口注水井，完钻井深2229米，完钻层位长8，甲方地质方案要求采用TY-102枪127弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲排液合格后完井。一、事故经过TY-102射孔枪射孔前，副司钻王×主持召开班前会，会议记录内容如下：一、事故经过1、该井施工技术交底；2、该井位于庄62－22井附近，可能会有有毒气体产生，射孔时甚至会产生井涌或井喷，井口装有防喷器，发现异常立即关防喷器，若电缆未起出，紧急情况下可切断电缆，抢装井口；3、副队长兼技术员慕×和试油工张×24小时坐岗观察，准备好防毒面具，射孔时用检测仪进行监测，做好记录；4、下高能气体压裂钻具开始时要慢，保持平稳。16时30分，射孔结束，21时53分，高能气体压裂成功。23时，慕×叫试油工王×、马×、张×、郭×、左×五人做抽汲准备。一、事故经过23时40分，发现井口有溢流，按照作业规程要将井口溢流引入计量罐内。由于水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失，慕×安排王×、左×在罐顶将导流水龙带从罐口引入罐内，马×在井口配合开关闸门。第一次打开闸门后，水龙带摆动幅度大，关闭闸门，王×进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上，然后出罐。第二次打开闸门，水龙带仍然摆动，再次关闭闸门，王×又进入罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。一、事故经过罐内铁梯左×在罐上呼叫王×，没有回应，立即呼救，马×和慕×佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐内救人，相继晕倒在罐内。一、事故经过硫化氢气体过滤罐苗×立即拨打120，同时驻井质量监督张×向监督公司汇报，左×与其他两名试油工戴正压式空气呼吸器准备入罐救助。左×从后罐口进入罐内，用绳子绑住马×救出。为便于抢救，司钻王×用通井机拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王×和慕×。3月30日凌晨1时20分将3人送往庆阳石油职工医院，经抢救无效死亡。法医鉴定，3人均为一氧化碳中毒死亡。一、事故经过被拖倒的大罐计量罐内含有井口溢流出的高浓度一氧化碳气体，造成进入计量罐内的王×、慕×、马×中毒死亡。1、直接原因二、事故原因分析由此进入大罐（1）高能气体压裂后井筒内产生大量一氧化碳有毒气体。2、间接原因二、事故原因分析大量CO气体2、间接原因（2）水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失。二、事故原因分析水龙带与计量罐之间连接的由壬2、间接原因（3）在未对大罐进行气体检测的情况下，员工违章进罐作业。二、事故原因分析（4）出现险情后，错误佩戴过滤式防硫化氢面具，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。2、间接原因二、事故原因分析错误佩戴应当佩戴（1）没有对高能气体压裂工艺进行风险评估，没有制定相应的操作规程，而是沿用液体压裂工艺的操作规程组织施工。3、管理原因二、事故原因分析（2）设备管理不严，设备设施有缺陷，没有及时补配丢失的由壬。3、管理原因二、事故原因分析大罐口无水龙带连接由壬（3）基层干部违章指挥。3、管理原因二、事故原因分析违章进入大罐施工（4）对员工培训不到位。3、管理原因二、事故原因分析