一氧化碳中毒后迟发性脑病

病因一氧化碳入血后立即与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白（HbCo），一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大200-300倍。由于HbCo不能携带氧，且不易解离，严重影响氧的释放和传递，引起严重的低氧血症，导致组织缺氧。一氧化碳还可与细胞色素氧化酶的铁结合，抑制组织的呼吸过程。一氧化碳中毒机理CO+血红蛋白(Hb)COHb（碳氧血红蛋白）是氧合血红蛋白(O2Hb)解离速度的1／3600COHb阻止O2Hb解离，血氧不易释放给组织还原型的细胞色素氧化酶阻碍对氧的利用CO＋二价铁肌球蛋白损害线粒体功能病理变化大脑和心脏最易遭受损害能量代谢障碍，脑细胞内水肿、脑细胞间质水肿，心肌细胞受损。脑血循环障碍、脑血栓形成。在24小时内死亡者，血呈樱桃红色。急性中毒的临床表现症状与体内碳氧血红蛋白量大致成正比1.含量在10%以下，一般无临床症状。2.10%—40%，轻度中毒症状：如头痛、头晕、恶心、乏力，离开中毒场所，经过或不经过治疗即可好转。3.40%—50%，中度中毒症状：面色潮红，口唇樱桃色，血压下降，烦躁，昏睡甚至昏迷。4.超过50%，重度中毒症状：迅速昏迷，瞳孔缩小或散大。抽搐、肌张力障碍、锥体束征。急性一氧化碳中毒的表现中毒程度血COHb浓度神经系统表现治疗反应（吸人新鲜空气或氧疗）轻度中毒10％～20％轻~中度嗜睡，意识模糊；剧烈头痛、头昏、四肢无力症状很快消失中度中毒30％～40％浅昏迷经抢救后恢复且无明显并发症经吸氧治疗可以恢复正常且无明显并发症重度中毒＞50％深昏迷去大脑皮层状态并发脑水肿、脑水肿、休克、肺水肿、呼吸衰竭等死亡率高，幸存者多有后遗症急性中毒的治疗1.离开中毒现场2.一般处理：能量合剂，防治感染3.人工冬眠4.立即实行高压氧治疗。5.输血疗法6.紫外线照射充氧自血回输疗法。7.对症治疗：防治脑水肿，肺水肿，抗惊厥。急性一氧化碳中毒性痴呆国内报道较少，与一氧化碳中毒性迟发性脑病相比从病理改变及CT表现大体相同，病变主要位于大脑白质和苍白球。这主要是因为脉络膜前动脉较长，在功能上属于终末动脉，较易受缺氧的影响。一氧化碳中毒后迟发性脑病一氧化碳中毒后迟发性脑病部分病人在急性CO中毒后，意识障碍恢复后，经过2～60天的“假愈期”，再次出现一系列神经、精神障碍的临床表现（痴呆、情感淡漠、遗忘、定向障碍、尿便失禁、运动减少、共济失调、强握、失语、帕金森样症状），称为急性一氧化碳中毒后迟发性脑病发病率低，0.06%-2.8%。但在急性一氧化碳中毒住院病人中发病率为12%左右。病程长，治疗困难DEACMP发病机理：•缺血缺氧学说•细胞毒性损伤机制•再灌注损伤和自由基•兴奋性氨基酸：谷氨酸•细胞凋亡•免疫功能异常•神经递质紊乱缺血缺氧学说•一氧化碳中毒后，机体严重缺氧，使能量代谢障碍，造成ATP生成减少，使脑细胞内离子浓度发生变化，大量钙离子内流，抑制线粒体的呼吸功能，影响细胞线粒体氧的利用，神经递质生成和生物转换过程降低，脑细胞因严重缺氧发生缺血性损伤。•缺血缺氧可使血管内皮细胞损伤、脱落，血小板活性明显增加，启动血小板粘附、聚集，白细胞粘附分子表达增加。由于血小板聚集及白细胞粘附血管壁，使血管管腔狭窄，白细胞大量浸润到缺血缺氧组织，并通过机械性堵塞微循环或释放毒性物质而导致及加重脑组织损伤。中毒早期以脑灰质病变为主，迟发性脑病时表现为缺氧性脑白质脱髓鞘。缺血缺氧学说•急性一氧化碳中毒后,大脑半球广泛缺血、缺氧。大脑白质血管分布较少,受损更加严重,造成血管内皮细胞损害,内膜变粗糙,继而引起血小板聚集,形成微血栓,最终由于白质弥漫性缺血、缺氧而发生脱髓鞘改变。这个过程需要2～4周。•经过这段假愈期,脑白质脱髓鞘病变的发生致使脑白质中的上下传导束功能严重受损,不能维持正常的运动感觉机能和网状结构上行系统,从而产生迟发性脑病。DEACMP最常见的病理变化•苍白球的变性坏死•脑白质出现融合或不融合的脱髓鞘斑片•海马区和小脑有不同程度的病变•大脑皮层也可出现分层坏死,脑血流多有异常如淤滞、血栓形成和出血等临床表现•精神意识障碍•锥体外系神经障碍•锥体系神经损害•大脑皮质局灶性功能障碍•脑神经及周围神经损害临床表现•智力活动普遍减低，意识模糊，表情呆滞，注意涣散，反应迟钝，外出找不到归途，不识家人，行为紊乱，强握摸索，行走困难，运动障碍，二便失禁等脑部弥漫性损害的表现，以前额和基底节症状尤为突出。辅助检查（EEG与MRI）•轻度：EEG表现为以低～中幅α波为主,混有10～100uVθ波；MRI可见脑白质边界不清楚或脑萎缩•中度：EEG表现为20～180uV的θ节律，混有2～3Hz100～200uVδ波；MRI表现为双侧脑室周围白质和半卵圆中心对称性点状、斑片状病灶,T1WI低信号、T2WI高信号•重度：EEG表现为广泛性波幅平坦；MRI表现为苍白球变性坏死伴脑白质广泛性脱髓鞘,患者深昏迷影像表现CT：多种多样。多数病人表现为双侧苍白球对称性的片状低密度。影像表现MRI：在T2象上双侧脑室周围白质及苍白球呈高信号，有时波及胼胝体、皮层下弓形纤维、外囊、内囊也可呈高信号，壳核呈低信号。在T1象上为相应的低信号。危险因素通过对大量CO中毒后发生迟发性脑病的病例进行分析，认为相关危险因素如下：•中老年人、脑力劳动、高血压病史。•昏迷持续大于２－３天。•“假愈期”内头晕、无力持续时间长、精神刺激因素。•CT显示脑病变重、合并感染、早期未能综合和足疗程治疗与迟发脑病的发生相关。DEACMP的诊断标准急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，约经2—60天清醒期，又出现下列临床表现之一者•1精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态；•2锥体外系受损出现帕金森综合征的表现；•3锥体系受损（如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等）；•4大脑皮层局灶性功能障碍，如失语、失用、认识、记忆、计算、视野缺损等，或出现继发性癫痫。DEACMP的治疗•以增加脑部供血，改善微循环，防止钙离子超载，清除氧自由基等治疗为主。•坚持高压氧（HBO）治疗。疗程要长。•促进脑细胞代谢：三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C、胞磷胆碱。•尽早应用糖皮质激素(地塞米松)、高渗性脱水剂治疗脑水肿,促进脑血液循环。•对症治疗：如抗癫痫,降低肌张力,抗精神病药等。•在治疗过程中，心理护理也极其重要，应消除病人的急躁情绪，避免受到刺激，同时还要加强智能锻炼。防治•防止一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生最重要的是高压氧治疗。•关键是：早期、足量。即：在尽可能早的时间开始高压氧治疗，治疗越早后遗症越少。足量指治疗要彻底，不要受清醒间歇期的干扰而过早的停止高压氧治疗。高压氧（HBO）治疗机理•HBO能使脑组织的氧含量增加,增强氧的弥散功能,有利于缺氧损害的脑细胞结构与功能的恢复•HBO能改善血管内皮细胞的氧供和营养情况,促进血管内膜损伤的修复，遏制其病理过程的发展•使机体体液免疫机能减退,减轻自身免疫反应•促进血管新生和侧枝循环形成,疏通微循环,从而减轻或避免了脑部广泛的闭塞性血管内膜炎,微血栓形成等病理改变•加强神经纤维髓鞘的生成神经康复治疗•神经康复在DEACMP患者恢复过程中亦较为重要。对于DEACMP患者,在进行高压氧、药物等治疗同时,坚持包括物理治疗、作业治疗、语言治疗、心理治疗、智能训练等康复方法,使其早日康复,并获得较好的生活质量。影响DEACMP的因素•年龄：与年龄大、动脉硬化、慢性脑供血不足、侧支循环差有关,并且易有广泛微小血栓形成•与意识障碍时间长短有关：昏迷时间越长,脑缺氧越严重,越易发生迟发性脑病•与治疗的时机及疗效有关•与并发症有关：并发症越多,治疗效果越差,且易加重病情,预后越差。肺部感染和消化道出血是患者死亡的重要原因•是否采取综合治疗：高压氧作为首选,神经营养保护剂、扩张血管药物可以治疗并发症,配合营养支持疗法,可有效预防并发症的出现建议•对于老年人及有脑血管危险因素的患者应采用综合治疗,并且延长治疗及住院时间•对有并发症的患者应积极治疗•加大脑保护剂及血管扩张药的应用•免疫功能有缺陷的急性CO中毒患者更应警惕迟发性脑病的发生,加强免疫功能的治疗。预后•年龄：年龄越大预后越差•中毒程度：中毒程度越深预后越差•早期、足疗程的高压氧有利于预后‘‘