A 医院如何应对新医疗损害赔偿机制 刘鑫 1

医院如何应对新医疗损害赔偿机制——《侵权责任法·医疗损害责任》解读《侵权责任法·医疗损害责任》介绍医疗损害责任立法概况《侵权责任法》中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于２００９年１２月２６日通过，自２０１０年７月１日起施行。《侵权责任法》共12章92条；其中医疗损害责任位于第7章，共11条“十句话”记忆法《侵权责任法·医疗损害责任》特点法律适用二元化向一元化的回归举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状强化了病历在诉讼中的功能和作用规定了医疗机构不承担责任的情形规定了5种责任方式医疗损害责任第七章标题：医疗损害责任第54条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。法律适用二元化向一元化的回归案由法律适用鉴定医疗事故侵权纠纷非医疗事故侵权纠纷民法通则医疗事故处理条例医疗事故技术鉴定法医鉴定医疗损害赔偿纠纷侵权责任法？医疗过错认定标准第57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。过错推定第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状医疗过错因果关系附条件医疗过错×医疗机构提交病历申请医疗技术鉴定2003年修正违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。三个条件=医疗用品责任第59条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。强化了病历在诉讼中的功能和作用共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）规定了医疗机构不承担责任的情形理解上应当注意将《侵权责任法》第3章与第60条结合第60条内容基本上等同《医疗事故处理条例》第33条内容医疗机构免责情形第60条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务限于当时的医疗水平难以诊疗《侵权责任法》第60条《医疗事故处理条例》第33条因患方原因延误诊疗导致不良后果的在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的无过错输血感染造成不良后果的因不可抗力造成不良后果的病历书写保管提供义务第61条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。对患者个人信息保密义务第62条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。不得实施过度医疗义务第63条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。医方合法权益受法律保护第64条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。医疗机构的对策理解过错推定的三个条件对免予赔偿的三种情形的理解及运用扩展强化医疗告知义务加强病案管理保护患者个人信息及隐私严格医疗用品的管理重视医疗鉴定理解过错推定的三个条件（1）过错推定的实际结果就是举证责任倒置附条件举证倒置的实施，首先应当是患方对施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实施确定后，才可以由医疗机构举证理解过错推定的三个条件（2）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定立法缺陷，本身就是过错，因此，实际上不是举证倒置患方举证做法医疗行为是否在医疗机构许可证核定范围医师是否有执业资格及其他专门资格护士是否有执业资格及其他专门资格医技人员是否有相关资质理解过错推定的三个条件（3）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料隐匿——有，隐藏，不提供，故意拒绝提供——有，不提供，故意由于要证明医方有病历而故意不提供，举证难度大，对患方举证不利讨论医方不提供病历有没有风险？答案这是一个矛盾的问题根据《侵权责任法》第58条第2，3项，患方举证不能，不能推定医疗行为有过错根据《侵权责任法》第58条第1项，及第61条，医院没有保管好病历，医院又违反国家的法律、法规、规章，又可以推定医疗行为有过错理解过错推定的三个条件（4）伪造、篡改或者销毁病历资料伪造——无中生有，故意造假篡改——由此改为彼，故意做假销毁——从有变无，故意毁灭由于要证明病历中的缺陷是恶意为之，提供不了病历也是恶意为之，举证难度大，对患方举证不利对医方而言，不规范的修改有充分辩解的余地理解过错推定的三个条件（5）患方举证的负担加重，一般会采取以下措施网上查证是否非法行医在病历上直接挑毛病，如：涂改寻找证人否定医疗机构病历秘密录音录像否定医院病历免予赔偿三种情形理解及运用扩展患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据《患者住院须知》符合诊疗规范的诊疗诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成为的行业认可的规范强化医方告知义务医护人员勤记录但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。《患者住院须知》的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝……两联制（复写），一联存病历，一联交予患方患者本人及家属签字免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方私自停药患方私自拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举患方未经医护人员同意，私自外出患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀讨论患方不交费，医方是否可以停止治疗？患者外出检查存在的风险患者不得擅自外出允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题外出前的询问和检查到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何患者擅自外出的风险风险表现潜在疾病突发引发患者猝死发生交通事故致患者伤残、死亡患者实施其他不当行为的风险处理措施不能同意患者请假患者擅自外出时要予以记录错误记录正确记录病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。患者陪护相关风险什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱病残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人《陪护风险告知书》病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责——具体内容可参见《护理执业风险防范指南》免予赔偿三种情形理解及运用扩展医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务免责的条件紧急情况已尽合理诊疗义务紧急情况例举急诊急救术中大出血免予赔偿三种情形理解及运用扩展限于当时的医疗水平难以诊疗当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机构，同类医务人员难以诊疗：不能确诊，不能治愈例举患者病情异常患者体质特殊现有科学技术水平的局限性免予赔偿三种情形理解及运用扩展例举（续）误诊误治无过错输血不可抗力（不能预见，不能防范，不能避免）强化医疗告知的义务第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。强化医疗告知义务告知义务vs.知情权-同意权知情权首先应当满足患者本人，其次才考虑其近亲属本条立法的本意，是要解决类似2007年底发生在北京朝阳医院的案例“李丽云案”分析及知情同意权介绍（1）北京朝阳医院京西院区李丽云vs.肖志军肖志军签署意见“不同意手术”医方从5个方面做工作告知患方孕妇的危险情况并努力说服向110报警——了解有无其他家属、劝说向卫生局请示本院神经科主任会诊肖志军精神状态努力不间断地实施保守抢救结果——李丽云最终不治身亡“李丽云案”分析及知情同意权介绍（2）反映出来的法律问题生命权与健康权冲突时的保护选择紧急救治vs.知情同意紧急救治vs.强制医疗紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担家属代为行使知情同意权的困境——并非保护患者的利益出发，有无救济程序南通智障孤女子宫切除刑事案件国外的救济途径我国目前的制度上的无奈与紧急情况下的无奈医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例缺手术记录文件的案例体检不尽告知义务的案例医疗告知实施（1）告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明出院、转院病情介绍文件用药告知（普通、特殊）药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利计划生育手术告知的特殊要求医疗告知实施（2）告知的范围（续）一般检查与特殊检查告知通病——检查手段的局限性不注意告知实验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的自费药医疗告知实施（3）告知的方式公示、口头、书面口头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载保护患者个人信息及隐私第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提供公民个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。患者隐私权及维护医院侵犯患者隐私权的案例患者隐私权的概念患者隐私权的范围身体相关的隐私生活相关的隐私患者隐私权保护的难度加强病案管理病历功能扩展病历在鉴定中的作用病历规范化书写的基本要求患方拒绝在病历上签字的处理病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用1病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用2鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据——即送鉴材料病历在医疗鉴定和诉讼中的重