围手术期处理 外科学总论

围手术期处理手术刀就是剑-------怎样做一个外科医生外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：准确地掌握手术适应症选择适当的术式何时扩大手术范围何时保守手术或适可而止多年磨一剑，剑气自然生.术前准备Preoperativepreparation三大类手术1.择期手术：胃大部切除术等。2.限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。3.急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。择期手术限期手术急症手术病人手术耐受性的评估1.耐受力良好2.耐受力不良尽一切可能避免病人死于手术台（DieonTable）原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现如何避免DieonTable充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。术前一般准备1.心理准备：2.生理准备：1）适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸烟、体位。2）输血和补液：3）预防感染：手术区域感染、肠道手术、操作时间长、难彻底清创、癌及血管手术、替代品或器官植入。4）胃肠道准备：5）热量、蛋白质和维生素：6）其它：特殊疾病的术前准备营养不良和免疫功能异常营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋白30g/L或血转铁蛋白1.5mg/L时有低蛋白血症。一些药物如皮质类固醇、免疫抑制剂、细胞毒性药物、长期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。脑血管病高血压血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰。应控制在160/100mmHg以下。心脏病心脏病人的术前准备长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前需纠正。贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正。心律失常者的不同处理。心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。呼吸功能不全的术前准备术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。哮喘病人应用激素。注意麻醉前用药的安全。肝病肝损较轻者，一般不影响手术耐受力。肝损较重者，严格掌握手术指征。肝损严重者，表现为严重营养不良、腹水、黄疸者，不宜施行任何手术。护肝治疗，GIK，输白蛋白，新鲜血，维生素。肾病肾上腺皮质功能不全糖尿病糖尿病人手术耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电、酸碱平衡。应用抗生素。病人血糖控制在稳定或轻度升高状态(5.6～11.3mmol/L)，尿糖＋～＋＋。术前改为普通胰岛素皮下注射，手术时胰岛素按比例静脉滴注。凝血障碍静脉血栓形成的预防会诊和术前小结会诊的必要性：1)涉及医学法律问题。2)治疗意见分歧。3)手术危险性极大。4)存在重要脏器疾病。5)麻醉科会诊。术前小结。手术谈话及签字。外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战外科技术的风险性病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。术后处理常规处理术后医嘱监测严密观察生命体征：定时记录血压、脉搏、呼吸频率。心电监护和吸氧。深呼吸防止肺不张。气管插管及吸痰。中心静脉压。其它监测项目：颅内压、末梢动脉循环。静脉输液引流的管理各种体腔引流管：皮下或伤口的引流：各种引流装置的护理：各种引流装置的拔除：卧位和起床全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。病人原则上早期床上活动，短期下床活动。优点：术后各种不适的处理疼痛：发热：恶心、呕吐：腹胀：呃逆：尿储留：饮食大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。其它手术。禁食时间长，补液和高能营养。缝线的拆除拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营养状况等而定。不同部位切口的拆线时间。拆线方法。切口愈合记录手术缝合的切口分三类：Ⅰ类：清洁切口。Ⅱ类：可能污染切口。Ⅲ类：污染切口。伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。记录方式：常见的术后并发症术后出血术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。术后出血的观察和诊断：术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。术后发热和低体温发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发症。低体温：术后感染切口感染切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。脓肿形成应及时引流。肺炎和肺不张多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。易引起支气管堵塞，导致肺不张。临床表现：预防：术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前二周禁烟。避免抑制呼吸的固定。鼓励咳嗽。协助排痰。防止呕吐物的吸入。腹膜炎和腹腔脓肿尿路感染低位尿路感染是最常见的院内感染之一。临床表现：处理：真菌感染切口裂开原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，肥胖等。临床表现：预防：处理：深静脉血栓形成