发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识20170704

发热伴肺部阴影鉴别诊断中日友好医院呼吸与危重症医学科二部李丽娟主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维区分感染性或非感染性肺部病变区分感染性或非感染性肺部病变病史采集、体格检查降钙素原（PCT）外周血白细胞（WBC）C-反应蛋白（CRP）感染相关指标和标志物发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.影像怀疑为非细菌感染，酌情选择相关特异性检查病毒学检查真菌学检查血清抗原抗体检查发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.感染相关指标和标志物——外周血白细胞在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或）幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。检测WBC本共识认为病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时，WBC可正常、轻度升高或降低WBC≥10×109/L多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.感染相关指标和标志物——C反应蛋白CRP可作为鉴别依据CRP可作为肺炎的诊断参考肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考CRP阙值有所差别不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一注意鉴别CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.感染相关指标和标志物——降钙素原PCT水平＜0.1μg/L时认为没有细菌感染的可能PCT在0.25-0.5μg/L时存在细菌感染的可能PCT水平＞0.5μg/L时细菌感染的可能性增大动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程的参考指标之一以PCT水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗菌药物的暴露率此外，有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供参考PCT发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官肺外感染引起的肺炎原发性肺炎累及其他部位Content01对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养等检查确定有否并发其他部位的感染。—胸腔积液—菌血症或脓毒症—脑膜炎因肺外感染累及——血行播散性肺炎、肺脓肿——肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.二、肺炎严重程度的评价CURB-65CRB-65PSI中华医学会的重症肺炎诊断标准IDSA/ATS•诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价•目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用•本共识推荐用CURB-65SMART-COP发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.三、评估可能的病原体依据流行病学资料特定的病原感染危险因素影像学特征临床特点1.2.3.4.推测可能的病原体发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.1.根据流行病学资料疾病病原体CAP肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌HAP鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌肺脓肿厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.肺部感染常见的病原体注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.2.特定的病原感染危险因素危险因素易感病原体酗酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌慢阻肺和（或）吸烟流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体居住养老院肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体流感流行季节流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有吸入因素肠杆菌科、口腔厌氧菌结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌接触鸟类、家禽鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌2周内有旅馆或游轮留宿史军团菌毒品使用史金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭金黄色葡萄球菌入住ICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病铜绿假单胞菌应用糖皮质激素铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌腹部手术厌氧菌、肠杆菌科细菌肺部感染危险因素与相应易感病原体3.根据影像学特征一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.4.不同病原体导致肺部感染的临床特点疾病临床特点细菌性肺炎起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数＞15×109/L或≤6×109/L，杆状核升高；影像学有呈节段性高密度影或肺叶实变；血清PCT≥0.25μg/L支原体或衣原体肺炎无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5d以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1μg/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见军团菌病临床和影像表现与其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力。可突发高热、畏寒。白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠/磷血症。血清PCT≥0.25μg/L病毒性肺炎无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清PCT≤0.1μg/L肺结核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.细菌性肺炎2020/1/2716急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。衣原体或支原体肺炎2020/1/2717年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。31岁，女性，干咳、发热5天，口服头孢类抗生素无效病毒性肺炎2020/1/2718多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。肺结核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高主诉：皮疹、发热伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛药物后耳后、前臂出现少量皮疹，瘙痒，进行性加重，并出现发热、大汗、寒战、体温39.8℃，偶有咳痰，为白色粘痰，双下肢、胸前、肩背出现大片粉红色皮疹，高起皮肤，扪之灼热，全身肌肉疼痛明显，瘙痒。血常规示：WBC21.6×109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血气分析示：PH7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；病例1—中日医院急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除脓肿治疗，痊愈出院。过敏性皮炎病史8月，应用氨曲南及其他抗生素，曾应用甲泼尼龙每天8片治疗1周；2016年在海淀妇幼医院做乳腺炎脓肿切除术，对青霉素、头孢、氨曲南过敏；4月前顺产一女婴，其他病史无特殊。病例1—中日医院金黄色葡萄球菌MRSA与MSSA？万古霉素治疗后好转出院病例2—中日医院姓名：徐某某性别：男年龄：68岁2天前患者受凉后出现全身乏力，伴大汗，纳差、呕吐胃内容物2次，腹泻，排水样便，1日约10余次，未测体温，无咽痛、腹痛、肌痛，无明显咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院急诊科就诊，测体温39摄氏度，给予头孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等药物静脉滴注治疗。第2日，患者仍有乏力，未再呕吐、腹泻。病例2—中日医院既往史：3年前因“脑梗塞”住我院神经科治疗，好转后出院，未遗留神经系统症状，长期口服阿司匹林100mgqd；住院期间发现血糖升高，出院诊断为“糖耐量异常”，平素未监测血糖。个人史：吸烟史50年余，1-2包/日，已戒烟4年余，家族史无特殊。血气分析（2016.07.11，吸氧2L/min）：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR（2016.08.01）：69mm/h；PCT17.22ng/ml.27病原体尿嗜肺军团菌抗原初筛：阳性BALF嗜肺军团菌核酸检测：阳性病例特点老年男性，急性起病，发病前有污水接触史乏力、高热，伴有胃肠道症状（呕吐、腹泻），无寒战、咳嗽、咳痰、肌痛胸部CT示右肺上叶大片实变影发病4天后出现肝肾功能损伤，PCT于起病第5天、用药第3天达最高峰21.31ng/ml使用对军团菌有效药物后4天体温降至正常病例3：中日医院姓名：刘XX性别：男年龄：58岁入院时间：2016.11.02主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰伴发热6天；既往心脏移植术后4月余，口服“强的松10mgbid，他克莫司2mgbid，骁悉0.75gbid；血气分析：PH7.516，PCO233.3mmHg,PO260.4mmHg，SO297%;血常规：WBC14.97×109/L，Neut95%，HGB137g/L，Lym0.47×109/L；CRP16mg/dl；PCT0.01ng/ml；ESR54mm/hrG试验152.8；GM试验0.09。2016.11.7病例3：中日医院时间：2016.11.3结果：支气管粘膜正常；灌洗：右肺中叶内侧段：60ml，回收30ml。痰病原学（-）；BALF基因芯片和病毒检测：CMV和肺孢子菌（+）；BALFG试验286.7pg/ml；GM0.814；血清G试验152.8pg/ml；GM0.09ug/L；病例4：中日医院姓名：陈XX性别：女年龄：54岁入院日期：2016-9-8医院：中日友好医院呼吸四部入组号：001