02 哮喘急性发作的病情评估及治疗流程

哮喘急性发作的病情评估及治疗流程内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗123哮喘急性发作•定义：–气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难–以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测•哮喘急性发作程度轻重不一：–病情加重可在数小时或数天内出现–偶尔可在数分钟内即危急生命中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.600500500400300200100004812162024PEF（L/Min）时间（h）正常人患者哮喘急性发作支气管哮喘急性发作慢性炎症结构改变急性炎症时间BarnesPJ慢性炎症过程中的急性发作哮喘反复急性发作哮喘发作的诱因•室内、外变应原•室内、外空气污染•职业暴露•食物和食物添加剂•药物•急性上呼吸道感染•情绪应激•其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘发作早期预警征象•频繁咳嗽，尤其在夜间•呼吸用力或气短•运动时感到疲乏或乏力•运动后感到胸闷或咳嗽•感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常•PEF值降低•出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）•睡眠障碍中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫脉率（次/min）＜100100～120奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空气,%）＞9591～95pH中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＞120脉率变慢或不规则奇脉常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)＜60＜60PaCO2(mmHg)＞45＞45SaO2（吸空气,%）≤90≤90pH降低中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘严重发作的临床特点•严重呼吸困难•肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺•神志改变：烦躁﹑疲乏或嗜睡•奇脉•严重呼气流速下降：–应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或–60%正常预计值，或无法测定•发绀，低氧血症，甚至CO2潴留•经过积极治疗无好转中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.重症哮喘发作的常见原因1.致敏原或其他致喘因素持续存在2.呼吸道感染未能控制3.严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.对β2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高5.情绪过度紧张6.糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.药物因素8.……中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.有死亡高危因素的哮喘患者•以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者•在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者•目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者•近期没有使用吸入糖皮质激素者•过度依赖于速效吸入型β2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者•有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者•对哮喘治疗方案依从性不佳者中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性发作危及生命的症状体征•经测定PEF35%•呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小•心搏徐缓或低血压•衰竭，焦虑或昏迷•SaO292%,PaO260mmHg•PaCO2≧45mmHg中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.内容提要哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程123医院治疗流程-1初始病情评估•病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)初始治疗•吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％）•雾化吸入短效β2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h•若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素•在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验中度发作标准•􀁺PEF：60～80％预计值或个人最佳值。•􀁺体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：•􀁺吸氧•􀁺每60min吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物•􀁺口服糖皮质激素•􀁺若病情有改善，持续治疗1～3h严重发作标准•具有濒于致死性哮喘的高危因素病史•PEF60％预计值或个人最佳值•体检：静息时症状严重，“三凹征”•初始治疗后无改善治疗：•吸氧•吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物•全身使用糖皮质激素•静脉注射镁中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.医院治疗流程-21-2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验疗效良好•末次治疗后疗效维持60min•体检正常：没有病痛•PEF70%预计值•血氧饱和度90%（儿童95％）疗效不完全•具有濒于致死性哮喘的高危因素•体检正常：轻-中度体征•PEF70%预计值或个人最佳值•血氧饱和度没有改变疗效不佳•具有濒于致死性哮喘的高危因素•体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊•PEF30%预计值•PaCO245mmhg•PaO260mmhg急诊治疗•吸氧•吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物•全身使用糖皮质激素•静脉滴注硫酸镁溶液•监测PEF、氧饱和度、脉搏入住ICU•吸氧•吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物•静脉使用糖皮质激素•考虑静脉使用β2受体激动剂•考虑静脉使用茶碱类药物•必要时进行气管插管和机械通气定期评估出院标准•PEF60%预计值或个人最佳值•口服或吸入药物维持治疗家庭治疗•继续吸入β2受体激动剂•必要时可考虑口服糖皮质激素•考虑增加一种复合吸入制剂•患者教育：正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访疗效不佳（如上）：•入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)：•如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗123哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的•尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症•预防再次哮喘急性发作处理原则•严密观察病情和治疗后的反应•积极使用支气管舒张剂•早期使用全身性糖皮质激素•吸氧（需要时）•人工通气的准备中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.速效β2激动剂为首选支气管扩张剂•速效β2激动剂吸入第1h内1次/20min轻-中度：手揿式定量气雾剂(适合家庭使用)第1h内2~4喷/20min其后轻度：2~4喷/3~4h中度：6~10喷/1~2h–沙丁胺醇：100μg/喷–特布他林：250μg/喷中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.β2受体激动剂雾化吸入疗法中-重度：溶液雾化吸入速效β2激动剂吸入第1h内1次/20min以后每日3-4次–沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，–特布他林：5mg/2ml/次，急诊治疗：速效β2激动剂定时用药（证据A）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗对于急性发作患者肺功能影响相似研究相对风险权重相对风险第1小时肺功能的效应大小第2小时肺功能的效应大小总体：总体：倾向于持续吸入倾向于间歇吸入Chest2002;122;160-165β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入•联合雾化β2受体激