直肠癌

直肠癌主讲：谢文光主讲内容概述、概念病理与病因临床表现诊断治疗一、概述、概念复习肿瘤的分类与命名-----肿瘤分为良性与恶性肿瘤两大类良性肿瘤一般称为瘤。什么是癌？---来自上皮组织的恶性肿瘤，称为“癌”。来自间叶组织的恶性肿瘤，称为“肉瘤”。各种良性或恶性肿瘤，常根据其组织及器官来源部位而冠以不同的名称。发生在支气管或肺泡上皮的恶性肿瘤，称为肺癌或支气管肺癌；发生在胃黏膜上皮的恶性肿瘤，称为：胃癌。一、概述、概念什么是直肠癌？直肠癌是指发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，称为：直肠癌。简单的说:发生在直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，就是“直肠癌”。直肠癌是常见的恶性肿瘤，中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：一、概述、概念1.直肠癌比结肠癌发生率高，大约占60%；近两年资料显示：直肠癌与结肠癌的发生率在逐渐靠近，有些地区已经接近1:1，主要是近几年结肠癌发病率在上升。2.低位直肠癌（距齿状线5cm以内）所占比例高，约占直肠癌的60%--70%。绝大多数直肠癌可以在直肠指诊时，可以扪及。可见直肠指诊的重要性。3.直肠癌年轻化，青年人（30岁）直肠癌比例高，约占10%--15%。上段（高位直肠癌，指距齿状线10cm以上）直肠癌与结肠癌在根治术后，5年生存率相近，中低位直肠癌的年生存率40%左右。二、病理与病因直肠癌的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：癌前病变：结直肠息肉，成人大多为腺瘤。腺瘤直径大于cm者，约半数癌变。家族性肠息肉病，癌变的倾向性很大。一般从腺瘤到癌的演变过程要经历10—15年。高危险因素：（二）病理·大体分型有三型二、病理与病因过多的动物脂肪及动物蛋白（高脂肪、高蛋白）饮食；导致体内甲基胆蒽下降，谢文光推测甲基胆蒽有抗癌作用缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；（高纤维素饮食，增加肠蠕动、增加大便量，加大毒素的排泄）缺乏适度的体力活动。（增加肠蠕动）遗传易感性，部分病人有家族史总结：病因探讨，尤如瞎子摸象故事，只发现真理一部分，而不是全部。二、病理与病因（二）病理·大体分型有三型1.溃疡型：（多见，占50%以上）2.隆起型：向肠腔内突出，向周围浸润少，预后较好。3.浸润型：癌肿沿肠壁浸润性生长，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。二、病理与病因（三）、病理·组织学分类1、腺癌、2、腺鳞癌、3、未分化癌。不讲。（四）、临床病理分期TNM分期：T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移。1978年，在我国第一次大肠癌会议，通过了下行方案：分期TNM分期病变描述I0T0N0M0癌局限于黏膜层1T1N0M0癌侵犯黏膜下层（早期侵润癌）2T2N0M0癌侵犯肌层3T3N0M0癌侵犯浆膜层ⅡT4N0M0癌侵犯超越肠壁Ⅲ1T1-4N1M0伴肠周淋巴结转移2T1-4N2M0伴肠系膜淋巴结转移3T1-4N3M0伴肠系膜根部淋巴结转移Ⅳ1T5N任何M任何癌广泛侵犯邻近脏器2T1-4N任何M1伴远处转移我国大肠癌病理分期试行方案二、病理与病因二、病理与病因（四）、临床病理分期结直肠癌的TNM分期，基本能够客观反应其预后。国外资料显示：I期病人的5年生存率为93%，ＩＩ期约为80％，ＩＩＩ期约为60％，ＩＶ期约为8％。国内地区医疗水平差距较大，因此，预后差别也较大。二、病理与病因（五）、扩散与转移1、直接侵润癌肿首先向肠壁深层侵润性生长，估计癌肿侵润肠壁一圈约需1.5――2年。侵犯临近脏器，如：子宫（女）、膀胱等。2、淋巴转移是最主要的扩散途径、上段直肠癌向上沿着直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。下段直肠癌（以腹膜反折为界）向上方和侧方转移为主。齿状线周围的癌肿可以向上、侧、下方转移。向下转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。二、病理与病因（五）、扩散与转移3、血行转移：癌肿侵入静脉后，沿门静脉转移至肝；也可以由髂（qua）静脉转移至肺、骨、脑等。直肠癌手术时，大约有10%--15%的病例已发生肝转移。直肠癌至肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。(肿瘤外科手术的三原则：1、不切割原则—手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖、一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。2、整块切除原则---将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。二、病理与病因（五）、扩散与转移3、无瘤技术原则----无瘤技术的目的是防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为：在手术中的任何操作，均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。)4、种植转移：直肠癌发生种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移三、临床表现癌肿破溃感染症状其他症状直肠刺激症状肠腔狭窄症状直肠癌早期无明显症状，只有癌肿破溃形成溃疡或感染时，才出现症状。主要症状有：三、临床表现①便意频繁，排便习惯改变；②便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感；③晚期有下腹痛。直肠刺激症状癌肿侵犯（隆起型、浸润型）导致肠腔狭窄，初时大便变细（儿童便、面条便、婴儿便）；当造成肠管部分梗阻时，有低位不全性肠梗阻症状：腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等，呕吐出现晚。肠腔狭窄症状三、临床表现大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。（误诊为：痢疾，成都传染病医院，直肠癌病人，大便细菌培养，找到痢疾杆菌，被确诊，半年后又复发，华西普外科住院）。临床资料统计：直肠癌症状出现的频率依次是：便血80—90%、便频（大便次数增加）60—70%、便细40%、黏液便35%、肛门疼痛20%、里急后重20%、便秘10%。直肠刺激症状肿侵犯临近脏器（前列腺、膀胱），可出现尿频、尿痛、血尿等症状。●侵犯骶前神经，可出现骶尾部剧烈、持续性疼痛。●晚期出现肝转移时，可以有腹水、肝大、黄疸、贫血等症状。肠腔狭窄症状四、诊断直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查容易作出临床诊断，准确率可达95%以上。但多数病人常有不同程度的延误诊断，误诊为“痔疮“治疗，而延误诊断。（可举例，有的病人既有痔疮，又有直肠癌而延误诊断）关键是医生要提高警惕性。直肠癌的筛查，应遵循由简到繁的步骤进行。常用的检查方法如下：1.大便潜血检查直肠癌的初筛手段。阳性者再作进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。2.直肠指诊是诊断直肠癌最重要，最简便的方法。中国人的直肠癌约70%是低位直肠癌（癌肿距离齿线在5cm以内是低位直肠癌；距离齿线5—10cm是中位直肠癌；距离齿线10cm以上是高位直肠癌。），大约80%以上直肠癌，直肠指诊时可触及。四、诊断3.内镜检查包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。门诊常规用肛门镜、乙状结肠镜检查，操作方便，不需作肠道准备。（谈恒博雅安医院接诊体会：门诊直肠镜取活检）。不麻醉、要冷光源、活检钳就可以了。恒博雅安医院外科要开展直肠癌手术。4.影像学检查①钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，用于排除结肠、直肠多发癌和息肉病。（举例：胡镜波，大便便血1月以上，县医院不能确诊，主诉：大便与血液均匀混合，考虑：出血部位在结肠，结果：作此项检查为：直肠癌，距离肛门9cm，该病人得到良好治疗，系早期直肠癌，癌肿侵润只有1/4圈）。四、诊断②腔内超声检查：卫生部《结直肠诊疗规范（2010年版）》提出：对中、低位直肠癌推荐进行腔内超声检查。目的：用以检测癌肿浸润肠壁的深度以及有无侵犯邻近脏器，对术前评估有帮助。③MRI检查（磁共振）：卫生部《结直肠诊疗规范（2010年版）》提出：对中、低位直肠癌推荐进行MRI检查。目的同上。4.影像学检查④CT检查：可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫、及盆腔壁。是术前常用的检查方法。腹部ＣＴ扫描，可以了解有无肝转移及腹主动脉旁淋巴结肿大。⑤腹部超声检查：由于结、直肠癌病人在手术时约有10％――15％同时存在肝转移，所有，腹部超声检查或ＣＴ检查应列为常规检查。四、诊断四、诊断5.肿瘤标记物检查目前公认癌胚抗原（ＣＥＡ），大量的统计学资料表明：结、直肠癌病人的血清ＣＥＡ水平与肿瘤分期呈正相关。Ｉ期、ＩＩ期、ＩＩＩ期、ＩＶ期病人的CEA阳性率分别为：25%、45%、75%、85%左右。癌胚抗原主要用于预测直肠癌的预后和检测复发。糖抗原—CA19-9的临床意义与癌胚抗原相似。75%讨论：如果病人有II、III度混合痔或内痔，同时直肠指检扪及巨大包块，高度怀疑直肠癌。病人到我院就诊，有人提出不要流失病人、做STTRR或TST手术，另一方主张、只能取活检，规避不必要的医纠，两种意见是哪一种对？五、治疗五、治疗手术切除是直肠癌的主要治疗方法（I、II、III期）。术前、术后辅助以放疗或化疗，以提高直肠癌手术后5年生存率。如果不能做根治性切除，亦应进行姑息性切除，使症状得以缓解。如果伴发能切除的肝转移，应同时切除肝转移癌从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为：A、低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；B、中位直肠癌（距齿状线5—10cm）；C、高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。发现肿瘤切除病变肠道重新接合示意图五、治疗腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括：全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、肛门周围约3—5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行人工肛门。（不保肛手术）。手术治疗作为手术切除的辅助治疗。术前放射治疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。术后放射治疗仅适用于局部晚期病人和术后复发的病人。放射治疗结肠、直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药。给药途径有3条：1、静脉给药；2、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药；3、温热灌注化疗（灌肠）等；以静脉化疗为主。目前一线联合化疗药物的组成主要有三种方案：化学治疗五、治疗方案1：（ＦＯＬＦＯＸ６方案）奥沙利铂100mg/m2，亚叶酸钙（CF）200mg/m2，化疗第一天静脉滴注，随后：氟尿嘧啶（2.4—3.6）g/m2持续48小时滴注。每2周重复，共10—12疗程。方案2：（ＸＥＬＯＸ方案）为奥沙利铂和Ｘｅｌｏｄａ（谢注：氟尿嘧啶的英文）的联合用药。方案3：（ＭＡＹＯ方案）是氟尿嘧啶和ＣＦ（亚叶酸钙）的配伍。临床研究，辅助化疗能提高ＩＩ－ＩＩＩ期结、直肠癌的5年生存率。化学治疗查《常用药物新编》主编李学玲等252页1、注射用奥沙利铂50ｍｇ/支、100ｍｇ/支。奥沙利铂注射液20ｍｌ：40ｍｇ/支。本药与氟尿嘧啶有明显协同作用，对结、直肠癌，卵巢癌有较好疗效；对胃癌、非小细胞肺癌、乳腺癌、头、颈部肿瘤有一定疗效。本药可用于氟尿嘧啶治疗失败的结、直肠癌转移，可单独或联合氟尿嘧啶使用。用法用量：每次单药剂量为130ｍｇ/ｍ2、联合用药为100ｍｇ/ｍ2加入5％葡萄糖注射液250－500ｍｌ中、静脉滴注。静滴2－6小时，每3周1次。2、亚叶酸钙（抗贫血药676页）本药与氟尿嘧啶等抗叶酸代谢药合用，辅助治疗晚期结肠、直肠癌，可延长患者生存期。注射用亚叶酸钙50ｍｇ/支、100ｍｇ/支。与5－ＦＵ（氟尿嘧啶）合用，一次20－500ｍｇ/ｍ2静脉滴注，1日1次、连用5日。查《常用药物新编》主编李学玲等252页2、氟尿嘧啶（230页）是目前临床应用最广的抗嘧啶类药，对消化道癌及其他实体瘤有良好疗效，在肿瘤内科治疗中有重要地位，是大肠癌的首选药。Ａ、本品目前任然是治疗消化道癌，如胃癌、结肠癌、直肠癌、食管癌、肝癌、胰腺癌等的主要药物，Ｂ、也常用于治疗乳腺癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌、宫颈癌、恶性葡萄胎的治疗。Ｃ、对膀胱癌、皮肤癌、头、颈部癌、肺癌、甲状腺癌也有效。用法用量：（1）、静脉注射：单药治疗10－20ｍｇ/（ｋｇ.ｄ），连用5－10日，1疗程可达5－7ｇ，最高可达10ｇ。（2）、静脉滴注：300－500ｍｇ/（ｍ2．ｄ），每次静脉滴注时间不得少于6－8小时，连用3－5日。氟尿嘧啶注射液5ｍｌ：0125ｇ/支，10ｍｌ：0.25ｇ/支。五、治疗T3、T4直肠癌行新辅助放化疗，可使肿瘤降期，提高手术切除率。直肠癌在术前行：直线加速器适型放疗2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy,新辅助放化疗同时辅助以氟尿嘧啶为基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO