第三章 第二节 卡氏肺囊虫肺炎(PCP)

卡氏肺囊虫肺炎（PCP）2流行病学历史上，在认识免疫缺陷病流行之前，PCP出现在美国同性恋者。在AIDS流行的第一个十年中，在发达国家，PCP在AIDS患者中最常见。预防措施的使用，使PCP的发病率极大的降低，但PCP在没有预防的HIV血清阳性或卫生保健条件差的人中仍很常见。通常认为PCP的发生是童年或成年的潜伏感染重新活动所引起。3概述目前HIV感染者发生PCP最好的预测指标是CD4+淋巴细胞计数。当CD4+淋巴细胞计数〈200/mm3或小于淋巴细胞总数的15-20%，是PCP发生的最大的危险因素，临床表现（如霉菌性口腔炎，带状疱疹，不能解释的发热，体重减轻）或有上述表现的病史，使发生PCP的危险相对增加。没有特殊预防的PCP的初发病例，再发生率很高（1年期间的发生率大约60%）。4发病机理和病理学卡氏肺囊虫引起的病变，95%表现为卡氏肺囊虫肺炎。其它如骨髓、脾脏、肝脏、视网膜及皮肤等也可以发生卡氏肺囊虫感染卡氏肺囊虫肺炎的特征是泡沫状嗜酸性渗出物及肺组织呈蜂窝状改变，这是由于轻度间质性肺炎伴有Ⅱ型肺泡细胞增生所致肺泡渗出物用环六亚甲基四胺银或甲苯胺蓝染色，可见到卡氏肺囊虫的孢子囊，用吉姆萨染色可以看到附着于Ⅰ型肺泡细胞的繁殖期滋养体肺部广泛的间质纤维化，引起严重的呼吸困难，气胸是一种常见的并发症5临床特征在AIDS患者PCP最常见的临床表现是伴有干咳的进行性呼吸困难，发热（常为低热）和体重减轻。AIDS患者的PCP发病特征为隐袭性发病，并比其它免疫缺陷病多见，气急表现3-4周为一个周期。在检查中，发热和呼吸急促是常见的，而肺部听诊也许是正常的，或仅在肺底发现捻发音。6临床表现胸部X线检查：只有5%的病例胸片是正常的。最常见的异常表现是双侧从肺门到肺周的间质和肺泡间质进行性的浸润，而纵隔和胸膜没有异常。不典型的PCP，肺部X线表现有局部的浸润，空洞样损害，独立的肺结节，自发性气胸及胸腔积液。局部浸润在肺上叶显著，纵隔或肺门淋巴结肿大很少见，后者常与淋巴瘤及伴发的感染如分枝杆菌病有关。7临床表现用CT可很好的评估肺实质的病变在典型病例中表现为双侧毛玻璃样浸润，胸片中看不到这种改变，在两肺这种浸润可以是致密均匀的斑片样改变肺实质的破坏，CT上表现为，肺尖部的肺大泡及广泛的肺气肿样改变在全肺常可见到小的薄壁样囊肿也是PCP的常见表现卡氏肺囊虫在肺外的感染，CT或超声上表现为多发的脓肿样损害，大小在几毫米到几厘米，主要在脾脏，有时在肝脏X线没有特征性的改变8鉴别诊断卡波氏肉瘤（KS）是最常见的肺肿瘤，几乎均发生在男性同性恋病人，临床表现可以是进行性的呼吸困难应和细菌性、霉菌性肺炎及结核相鉴别淋巴细胞性间质性肺炎少见，它是由CD8+淋巴细胞浸润引起,可见于CD4+淋巴细胞计数在200/mm3以上的患者9诊断确诊PCP需要找到病源体，因为高度敏感和特异性诊断的取样过程是侵入性的（即用支气管镜行支气管肺泡灌洗，少数需支气管镜活检），所以，治疗卡氏肺囊虫是否需要病原学确诊仍有争议做动脉血气分析以便于估计病情的严重程度，但没有诊断价值在有轻微症状或X线仅有非特异性改变的病例中,乳酸脱氢酶(LDH)的升高可帮助诊断在治疗的第一天，LDH的水平及其精确的下降程度，有估计预后的价值PCR检测对PCP诊断可能有重要的意义10P,Carinii的鉴定取样方法1、收集呼吸道深部的痰液进行检测是最没有侵入性的，因为PCP患者常无咳嗽,故用高渗盐水雾化后获取痰液。通常,此检查的阳性率大约为50-60%局麻下行纤维支气管镜肺泡灌洗是常规的诊断程序，阳性率在95%以上,特异性是100%经支气管镜活检也许有帮助。尽管它是侵入性的,同时还有出血及气胸的危险(5-10%)，但一些研究表明它较支气管灌洗有更高的敏感性11染色的方法推荐用两种染色方法观察孢子囊环六亚甲基四氨银或甲苯氨蓝染色囊壁赖特吉姆萨染色核和滋养体用赖特吉姆或DIFF-QUIK方法免疫荧光染剂较贵，但在特殊标本如下呼吸道痰液标本，可增加检测的敏感性PCR检测在肺泡灌洗液标本诊断意义不大，但可提高痰液标本的阳性率12治疗根据动脉血气分析，把PCP分为(PaO2≥70mmHg)，中度(PaO250-70mmHg)和重度(PaO250mmHg)假如没有其它疾病，轻度的PCP可在门诊口服药物治疗，这样的病人一般没有药物吸收障碍，病人也能对治疗意义和药物副作用有很好的理解中重度PCP患者要求住院治疗，以确保对治疗的密切监测，一般在治疗的最初几天静脉给药。13抗P,carinii药物在二十世纪七十年代，TMP-SMX抗P,carinii的效果已被证实，它是抗P,carinii联合用药的第一线药。AIDS流行后，P,carinii治疗有了新的进展，目前的研究已有以下四方面的结论：1、TMP-SMX或戊脘脒，非常有效2、氨苯砜加三甲曲沙，克林霉素加伯氨喹，亦有较好的疗效3、国外报道：阿托喹酮加三甲曲沙，治疗PCP也有很好效果4、皮质激素可改善缺氧症状14PCP治疗不管PCP的严重程度，用或不用其它药物，TMP-SMX都应使用传统剂量TMP20mg/kg/天，加SMX100mg/天,分3-4次。剂量减少到TMP15mg/kg/天加SMX80mg/kg/天，不会影响疗效TMP-SMX的副作用很多，包括皮疹、发热、瘙痒、胃肠功能紊乱和血细胞减少，多数副作用发生在治疗后7-10天最近报道可引起高钾血症许多副作用的机理至今仍不明了，但这些副作用可自行消失，不用中断治疗，大约10-20%的患者因TMP-SMX的耐受不良需换用其它药物治疗加用皮质类固醇可减少TMP-SMX皮肤方面的副作用15PCP治疗戊脘脒应用甲氧苄啶(20mg/kg/天)加氨苯砜(100mg/天)，在轻度PCP的治疗中显出与TMP-SMX一样的作用，它的副作用包括皮疹、高铁血红蛋白血症、溶血性贫血、嗜中性白血球减少症克林霉素(600-900mg/天)加上伯氨喹(15-30mg/天)是另一种替代TMP-SMX口服治疗轻度PCP的用药。在非轻型PCP治疗上一样有效。应用克林霉素，20-25%患者可出现短暂的皮疹、消化道症状阿托喹酮(2250mg/天)是一种羟萘醌化合物,最初发现它有抗疟活性,因其只有口服制剂，阿托喹酮作为第二线用药，在TMP-SMX不能耐受和胃肠吸收功能没有障碍的轻型PCP患者中应用，不能和利福平同时使用16PCP治疗三甲曲沙(45mg/m2体表面积)是二氢叶酸还原酶的亲脂性抑制剂，它在体外抗P,caini作用是甲氧苄胺的1500多倍，它在抢救治疗中作用显著，包括一些使用机械通气的病人系列的对照实验没有显示其作用优于常规治疗，如TMP-SMX和静脉用的戊脘脒治疗。严重的毒性使它在治疗中较TMP-SMX不常用三甲曲沙目前作为第二线用药,在难治的或其它治疗失败的患者中静脉应用，同时必须应用甲酰四氢叶酸，防止血细胞减少这种严重副作用的发生17PCP治疗预后不良的PCP的相关因素呼吸系统症状持续时间长复发的PCP严重的低氧血症血清高水平的乳酸脱氢酶血清高水平的血管紧张素转换酶低白蛋白血症中性粒细胞(5%)在支气管肺泡灌洗液中呼吸道和并细菌感染血清LDH持续高水平18PCP治疗皮质类固醇的应用原则如下：1、第1—5天，强地松40mg口服，每12小时一次2、第6—10天，强地松40mg口服，每日一次3、第11—21天，强地松20mg，，每日一次应用皮质类固醇应注意合并感染，如分枝杆菌，疱疹感染。治疗后的二次预防是必要的.19PCP治疗治疗中病情恶化的处理病情恶化的原因是多方面的，包括如下：1严重肺泡和间质的损害2肺膨出3可引起气胸的肺大泡和空洞4肺气肿在低血氧的患者，心功能衰竭常见，切需相关监测和治疗。相关疾病有细菌性肺炎（院外或院内获得性肺炎），霉菌性疾病P,Carinii的耐力一般，不会有抗P,Carinii治疗失败。在过去15年中，PCP的死亡率已明显降低，现在为5%左右20PCP治疗预后总的改善，也许因为以下几个因素：1医生，患者意识增强，导致早期诊断2有攻击力的治疗，尽管其有轻度的毒性3皮质类固醇的附助治疗