第九节 原发性肝癌病人的护理

原发性肝癌定义原发性肝癌指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌.为我国常见恶性肿瘤之一。流行病学特点死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。男女之比为2～5：1。发病年龄：可发于任何年龄，以40～49岁为最多。病因和发病机制可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、饮用水污染5、遗传因素6、其他1、病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的最主要病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。2、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，病检发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。3、黄曲霉毒素被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1与HBV感染有协同作用。4、饮用水污染肝癌高发区江苏启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民〉饮井水的居民池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。5、遗传因素在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生肝癌的危险性增加；肝癌与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人6、其他可疑的致癌物质如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一病理分型（一）大体形态分型（1）块状型（2）结节型（3）弥漫型（二）细胞分型（1）肝细胞型（2）胆管细胞型（3）混合型块状型最多见。癌块直径在5cm以上。大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。结节型为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：单个癌结节直径3cm，或相邻二个癌结节直径之和3cm者均属此型。小癌边界清楚，常有明显的包膜弥漫型有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。肝细胞型由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。我国最常见胆管细胞型由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。混合型上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。•转移途径肝内转移肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。肝外转移血行转移转移至肺的几乎达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。临床表现（早期）起病隐匿，早期无典型症状，经AFP（甲胎蛋白）普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为--亚临床肝癌。临床表现（中晚期）肝区疼痛（多为持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛；癌结节破裂时，剧痛，急腹症表现）肝大（肝血管杂音、肝区摩擦感或摩擦音）黄疸—晚期征象肝硬化征象①肝功能减退的表现。②门静脉高压的表现（脾大、腹水、侧支循环）如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液全身性表现（进行性消瘦、发热、食欲不振等）转移灶症状（如转移至肺而出现胸痛）伴癌综合征最常见重要体征临床表现（中晚期）伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。常见：自发性低血糖；红细胞增多症罕见：高血钙；高血脂；类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等并发症肝性脑病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等肝癌结节破裂：占死因10%。肝癌患者最常见的死亡原因实验室和其他检查1、肿瘤标记物的检测2、影像学超声显像CTMRIX线肝血管造影3、肝穿刺活检甲胎蛋白（AFP）肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上,AFP诊断肝细胞癌的标准为:(1)AFP大于500ug/L持续4周(2)AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周(3)AFP由低浓度逐渐升高不降AFP异质体：有助提高诊断率、且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响AFP呈低浓度阳性持续达2月或更久，而ALT正常，考虑亚临床肝癌的可能肝细胞癌AFP阳性率为70%~90%γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)在原发性和转移性肝癌的阳性率可达90%,特异性达97.1%与AFP无关，在AFP低浓度或阴性时用在小肝癌中阳性率为78.6%异常凝血酶原(APT)放免法测定AP,≥250ug/L为阳性阳性率为67%对亚临床肝癌有早期诊断价值影像学—B超肝癌定位的首选检查方法可显示直径为1cm以上的肿瘤有助于引导肝穿刺活检结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查小肝癌（箭头）影像学—CT可显示直径为2cm以上的肿瘤为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的常规检查螺旋CT增强扫描：可进一步提高肝癌诊断的准确性和早期诊断率结合肝动脉造影（CTA)或注射碘油的肝动脉造影，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法肝细胞癌影像学—MRIMRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值影像学—X线肝血管造影能显示直径1cm以上的癌结节，阳性率达87%手术前造影可明确肿瘤的部位、估计切除范围数字减影肝动脉造影（DSA）：可清楚显示直径1.5cm的小肝癌常用于小肝癌的诊断肝穿刺活检有一定的局限性和危险性阳性者可确诊超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高了安全性和准确性肝癌确诊依据治疗手术治疗局部治疗放射治疗化学抗肿瘤药物治疗生物和免疫治疗综合治疗手术治疗是目前根治原发性肝癌的最好方法手术适应证为：（1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者（2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%（3）无明显黄疸、腹水或远处转移者（4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者（5）术后复发，病变局限于肝的一侧者（6）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者局部治疗肝动脉插管化疗加栓塞（TACE）非手术治疗首选方案4至6周重复一次一般2至5次无水酒精注射法（PEI）物理疗法：局部高温疗法：微波热疗、射频消融、高功率聚焦超声治疗液氮冷冻疗法直流电疗法慢性疼痛：肝区疼痛与癌肿增大牵拉肝包膜有关。营养失调：低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。有感染的危险与恶性肿瘤对机体的长期消耗及化疗、放疗致白细胞减少、抵抗力下降有关恐惧与腹部剧烈疼痛或担心预后有关。潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血。护理诊断/问题护理措施一般护理1．休息与活动为病人提供安静舒适的休息环境，保证充足睡眠。病情轻者以休息为主，适当进行生活起居活动；病情严重或出现并发症时，卧床休息。协助病人采取舒适的体位。大量腹水伴呼吸困难者应半卧位、吸氧。一般护理2．饮食护理给予病人高蛋白、高维生素、适当热量饮食，以促进肝组织修复和增加机体抵抗力。对食欲不振、恶心呕吐者，做好口腔护理或使用止吐剂后，少量多餐。无法进食或进食量少者，遵医嘱静脉补充营养，必要时给予清蛋白。避免进食高脂、高热量和剌激性食物，减轻肝脏负担。疑有肝性脑病倾向者，减少或禁食蛋白质，以免诱发肝性脑病。腹水严重者，限制水钠摄入。护理措施一般护理3.预防感染强调饮食卫生，做好皮肤、口腔护理。定期紫外线消毒病房，减少探视。严格遵循无菌原则进行各项操作，防止感染。发现感染征象，应及时报告医生，遵医嘱使用有效抗生素控制感染。护理措施病情观察观察病情进展情况，如肝区疼痛程度、性质、部位，肝脏大小变化，发热、黄疸、呕血、便血等伴随症状；观察转移表现，如咳嗽、咯血、骨骼疼痛、锁骨上淋巴结肿大等；观察并发症出现，如有无性格和行为的改变、意识障碍、扑翼样震颤以尽早发现肝性脑病，观察呕吐物及粪便的颜色，监测血压和脉搏的变化以及时发现食道静脉曲张破裂出血、癌结节破裂所致上消化道出血。护理措施对症护理与治疗配合1．给予病人以相应的护理。遵循按需给药的原则，有效控制病人的癌性疼痛，指导患者放松和转移注意力，如听音乐等。必要时遵医嘱采用病人自控镇痛（PCA）法止痛。护理措施2．治疗配合（1）肝动脉栓塞化疗病人的护理做好术前准备及术中的配合。栓塞后综合征的相应护理①禁食2～3天，逐渐过渡到流质饮食。②拔管后局部按压15min再加压包扎，沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无血肿。③密切观察病情变化。④预防肺部感染。⑤遵医嘱静脉输入清蛋白。护理措施（2）放疗和化疗期的病人的护理遵医嘱应用抗肿瘤化学药物治疗，观察药物疗效及不良反应。放疗、化疗期间病人均可出现恶心、恶吐和食欲不振等反应，可适当给镇静止吐剂，鼓励进清淡饮食，多饮水。观察血象变化，白细胞明显下降，要加强保护隔离措施。放疗损伤局部皮肤可出现红、痒、痛感，禁用肥皂、香皂清洗，或用手搔痒，可用温水湿敷局部或轻拭，必要时涂薄荷淀粉、炉甘石洗剂或酚剂止痒。化疗药物一般对血管均有刺激，使用时应注意对血管的保护，防止药液漏出血管，造成局部组织的疼痛或坏死。护理措施心理护理护士在充分全面了解病人的性格特点、文化程度、心理承受能力的基础上，以语言适当的和灵活的方式对不同心理类型病人给予疏导和鼓励。开导和安慰病人家属保持稳定情绪，支持病人，唤起病人求生的希望和信念，从而积极配合治疗与护理。护理措施1.原发性肝癌最早、最常见的转移途径是A.肝外血行转移B.淋巴道转移C.肝内血行转移D.直接蔓延E.腹腔种植性转移2.原发性肝癌病人最主要的症状是A.肝进行性大B.恶心.呕吐.食欲下降C.恶病质D.肝区疼痛E.黄疸CD3.原发性肝癌终末期最常见的致死并发症是A.上消化道出血B.继发感染C.肝癌结节破裂出血D.肝性脑病E.肝肾综合征4.早期发现原发性肝癌最有实际意义的是A.r-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)B.B型超声检查C.甲胎蛋白(AFP)测定D.CT、MRI检查E.肝穿刺活检DC5.目前原发性肝癌非手术治疗的首选方法是A.全身化疗B.肝动脉栓塞化疗C.放射治疗D.肝脏移植E.手术切除6.有关肝癌的分型哪项是错误的A.块状型指直径5cm以下的单发癌肿B.结节型常伴肝硬化C.弥漫型最少见D.小癌型直径小于3cmE.肝细胞型约占肝癌的90%BA7.对于原发性肝癌病人的健康指导下列哪项错误A.积极治疗病毒