孔源性视网膜脱离终稿

孔源性视网膜脱离RhegmatogenousRetinalDetachment,RD视网膜神经上皮层出现裂孔，液化的玻璃体通过裂孔进入视网膜下,导致视网膜神经上皮层和色素上皮层的分离称为孔源性视网膜脱离。发病机制孔源性视网膜脱离是玻璃体和视网膜病变共同作用的结果，两者缺一不可。1.玻璃体变性玻璃体变性表现为液化和凝缩，活动度增大，并逐渐发生后脱离。液化的玻璃体进入视网膜下，形成视网膜脱离。另外，玻璃体也可以与视网膜发生粘连，在后脱离时形成撕裂孔。2.视网膜变性视网膜变性处萎缩变薄，易形成裂孔；另外变性处玻璃体视网膜粘连紧密，在玻璃体后脱离时变性区内容易形成撕裂孔。孔源性视网膜脱离的高危因素近视假晶体眼或无晶体眼眼球钝挫伤或穿通伤坏死性视网膜炎对侧眼曾经发生RD几种常见的视网膜变性1.格子样变性：是最常见的周边部玻璃体视网膜退行变性，具有明确的边界，呈椭圆或岛状，表现为色素紊乱和格子样白色线条。视网膜内层变薄易形成裂孔。表面玻璃体液化和牵引。是发生视网膜裂孔和脱离的高危因素。2.蜗牛迹样变性：由密度不均的细小灰白斑点和纤细条纹聚集而成，呈带状。视网膜内层变薄，可形成萎缩孔，但无玻璃体牵引。3.压迫变白与不压变白：压迫或不压时视网膜周边呈现清晰的地图状淡色区。视网膜内层萎缩变薄，表面玻璃体凝缩和粘连牵引，容易形成裂孔。4.铺路石样变性：边界清楚的圆形，或卵圆形黄白色病灶，周边有增生的色素上皮围绕而成镶边状。玻璃体与视网膜表面正常，无发生视网膜裂孔的危险。周边视网膜退行性变性的预防性治疗1.一眼有视网膜变性并已发生视网膜脱离，对侧眼的同类变性灶应做预防性治疗。2.变性区内有萎缩性裂孔，有闪光感，或存在不完全玻璃体后脱离，或白内障手术前后，应做预防性治疗。周边视网膜退行性变性的预防性治疗3.凡高度近视，不完全玻璃体后脱离，视网膜脱离家族史，Marfan综合征等，应长期随访。不能随访者，应做预防性治疗。4.拟做准分子激光手术，术前查到视网膜裂孔者，应做预防性治疗。孔源性视网膜脱离的临床表现1.症状：多突然发病，视力下降，视野缺损，眼前黑影飘动或闪光感。2.体征：玻璃体混浊，色素颗粒，玻璃体视网膜牵引；视网膜脱离隆起呈灰白色，裂孔形成。视网膜裂孔的形态圆形裂孔：变性区间的萎缩孔，多呈圆形，可有或无盖膜。马蹄形裂孔：为玻璃体后脱离时牵拉视网膜而形成，呈半月或箭头形。锯齿缘截离：视网膜在锯齿缘处发生撕裂，多见于外伤后。孔源性视网膜脱离的诊断方法直接检眼镜、三面镜检查[A]间接检眼镜、裂隙灯前置镜检查[B]双目间接检眼镜结合巩膜压迫法，联合裂隙灯三面镜检查，裂孔发现率可达90%以上。孔源性视网膜脱离的诊断方法B超[B]：可以间接显示视网膜脱离和玻璃体混浊状态。UBM[C]：可以显示玻璃体基底部和周边视网膜状态，有利于评价前部PVR的存在。OCT[C]：可以显示黄斑裂孔和黄斑部脱离。ERG[C]：可以评估视网膜功能状态。鉴别诊断1.视网膜劈裂症：常双眼发病，为视网膜神经上皮层间的分离，视网膜隆起呈透明、菲薄样，边界清楚。2.渗出性视网膜脱离：视网膜表面光滑，无玻璃体牵拉，脱离形态随体位而变化。常有致病原因，如高血压，脉络膜炎，脉络膜肿瘤，后巩膜炎等。3.牵拉性视网膜脱离：在玻璃体视网膜表面发生增生性病变，增生膜收缩牵拉而导致视网膜脱离。多见于糖尿病视网膜病变，视网膜静脉周围炎，眼外伤等。治疗手术治疗是孔源性视网膜脱离唯一治疗方法。手术原则详细的术前检查：了解全部视网膜裂孔的位置、大小、数目；了解玻璃体状态，增生情况，以及对视网膜和裂孔的牵拉封闭所有的裂孔：通过冷凝或光凝方式视网膜复位：解除视网膜牵拉，恢复视网膜活动性。通过引流视网膜下液或眼内气体、硅油填充而使视网膜复位采取最小化手术方式，减少刺激和复发因素裂孔数目、大小和位置玻璃体增生状态、对视网膜的牵拉程度视网膜前膜、下膜增生的严重程度与位置以往手术次数影响手术预后的因素手术方式巩膜外加压、环扎术【B】视网膜气体固定术【B】玻璃体切除术【C】在巩膜表面，利用垫压材料压陷巩膜全层，制得眼内嵴，以顶压视网膜和松解牵引。适应证：玻璃体混浊较轻；PVRC级；裂孔2PD,且位于赤道或赤道前水平巩膜外加压术在赤道水平的巩膜表面用束带将球壁压陷形成永久的眼内环形嵴，用以顶压周边部多发裂孔或变性区，松解或预防周边部玻璃体对视网膜的牵引。适应证：未找到确切裂孔；周边部多发裂孔或格子样变性；孔瓣不翻转的180度巨大裂孔；无晶体眼；假晶体眼；PVRC级；巩膜环扎术视网膜气体固定术利用气体的表面张力和浮力作用，顶压视网膜使其复位，并阻断裂孔处玻璃体腔液体与视网膜下腔的交通，利于视网膜下液吸收。但不能造成裂孔的永久性愈合。需要在注气前后应用冷凝或光凝封闭裂孔。适应证：视网膜裂孔为非撕裂孔，且位于上方；视网膜脱离范围小，且局限于上方；无明显玻璃体增生和视网膜牵引。全玻璃体切除，解除视网膜牵引，内引流视网膜下液，冷凝或光凝封闭裂孔，玻璃体腔填充气体或硅油以顶压视网膜使其复位。适应证：复杂视网膜脱离：合并黄斑裂孔、巨大裂孔、脉络膜脱离等；玻璃体混浊、增生严重；多发裂孔，经巩膜外手术难以成功者；无/假晶状体眼，伴前部玻璃体病变者；PVRC级。玻璃体手术巩膜手术围手术期处理术前包双眼，减少活动，采取相应体位使裂孔处于低位术后采取相应体位使裂孔处于高位口服非甾体类消炎药5~7天局部应用糖皮质激素眼水2~3周对反应重，玻璃体状态差，PVR可能发生者，口服泼尼松3~4周（排除禁忌），起始剂量1mg/kg，逐渐减量玻璃体手术后处理口服泼尼松3~4周，起始剂量约1mg/kg（排除禁忌），逐渐减量局部应用糖皮质激素眼水3~4周根据眼内填充物和裂孔位置，在一定时间内采取相应的体位，以利视网膜复位，并减少填充物并发症增生性玻璃体视网膜病变proliferativevitreoretinopathy,PVRPVR是孔源性视网膜脱离发生后的最主要并发症，也是其手术失败的最主要原因。是由于玻璃体和视网膜表面细胞增生，纤维膜形成并收缩，而导致视网膜皱折和脱离。血管性疾病导致的牵引性视网膜脱离不属于PVR。PVR国际分级（1991）A级玻璃体混浊，色素团块B级视网膜僵硬，表面皱褶，裂孔卷边，血管扭曲C级位置CA前部收缩，CP后部收缩范围以1~12个钟点数表示类型1型局部收缩2型弥漫性收缩3型视网膜下增生4型环形收缩5型前移位鉴于PVR分级能够确切地描述玻璃体和视网膜状态，并对手术方式的选择具有指导意义，因此，对孔源性视网膜脱离的诊断均应附加PVR分级。