失效模式在护理质量管理中的应用

失效模式在护理质量管理中的应用兰州大学第二医院概述1实施步骤2总结3不足之处4内容提要护理质量管理常用方法追踪方法学根本原因分析法失效模式品管圈六西格玛管理五常法PDCA循环效应分析质量管理七种工具1.检查表2.排列图3.散布图4.因果图5.分层法6.直方图7.控制图老七种工具（O7）新七种工具（N7）1.关联图2.系统图3.亲和图4.矩阵图5.PDPC法（过程决策程序图）6.箭条图7.矩阵数据解析法概述定义起源发展及应用背景意义定义Textinhere定义定义失效模式与效应分析（FMEA，FailureModeandEffectsAnalysis）是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前就认清问题并预防问题发生的分析。FMEA由失效模式（FM）及效应分析（EA）两部分组成失效模式失效模式是失效模式不是故障本身,也不是导致失效的原因,它是指从失效原因(或机制)出现到产生故障(失效效应或影响)之间的不良现象的特征。效应分析效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施，以减少缺陷，提高质量。起源发展及应用背景起源发展FMEA起源于二战时期。20世纪60年代,美国航天太空总署将FMEA成功地应用于太空研究计划90年代中期,美国安全用药实践委员会推荐使用FMEA预防配药过程中的差错2002年,美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）正式将FMEA应用于医疗机构,公开支持与推广FMEA方法,用以改善及降低医疗风险的发生2002年之后，美国医学物理学家协会及国际标准组织技术委员会都推荐将FMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法起源发展及应用背景应用背景医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务系统的改造。失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：假定流程中会产生的失效及失效后的后果寻找或探讨失效发生的原因制定预防失效的措施运用于医疗行业，预防不良事件的发生。起源发展及应用背景预防技术故障或设备缺损医疗风险管理提高患者治疗过程中高危程序的安全性识别患者和医疗服务者存在的潜在危险因素意义意义FMEA是一种操作规程,旨在对系统范围内潜在的失效模式加以分析,以便按照严重程度加以分类,或者确定失效对于该系统的影响。从本质上讲,FMEA是一种从设计上防患于未然的方法。意义成功导入FMEA的要点实施步骤ABCED组建团队选择程序绘制程序流程图进行危害分析制定并执行措施并评价结果FMEA的五大基本步骤选择程序选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。美国医疗风险管理协会建议列出所有高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行。确定主题选择程序选择程序最好选择一个下面没有太多流程的护理流程来分析选择的护理流程太复杂，则选择其中的一个子流程来做FMEA失效模式分析。已发生或易发生护理缺陷的流程进行改造主题的选择组建团队FMEA咨询师(即FMEA专家，可以为团队领导者提供建议，保证FMEA的顺利实施)领导者研究程序方面的专家一个对所研究程序不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议）团队成员在6～10人左右组建团队（举例）护理部主任护士长高年资护士低年资护士信息工程师“门诊输液流程改造”的FMEA项目团队组成（10人）药剂师（团队成员开展活动前接受FMEA及因果分析法知识的系统培训）绘制程序流程图把程序的实施步骤（1、2、3、4…）和子程序（A、B、C、D…)用图表形式展示出来，用数字和字母标记每一步骤的子程序(1A、1B、1C、1D…），这样可以为后面的分析提供便利，但是要注意编号应尽量简单。绘制程序流程图（举例）结束输液流程药房发药流程执行输液流程配药流程更换输液流程医嘱流程门诊患者静脉输液流程123456绘制程序流程图4执行输液流程A核对处方及输液卡B核对药物C核对患者身份，呼唤患者前来穿刺台执行穿刺D再次核对如何用编号表示门诊患者输液流程中的第4个步骤“执行输液流程”中的子程序“核对处方及输液卡”?危害分析3列出潜在失效模式3个基本步骤21计算风险优先数（RPN）排列优先次序危害分析列出潜在失效模式列出每一子程序的所有潜在失效模式并编号例如：护士核对处方及输液卡（4A）这一子程序中的潜在失效模式有护士没有核对处方及输液卡；护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误……，可依次编号为4A1、4A2……危害分析计算风险优先数(RPN)什么是RPN?如何计算RPN?危害分析风险优先数(riskprioritynumber,RPN):即严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积,用以评选改善的优先顺序。RPN=S×O×D严重性（Severity,S，障碍发生后造成的后果）发生率(Occurrence,O，障碍发生的可能性)侦测性(Detectability,D，障碍发生前被检测出来的机会)危害分析OSD失效发生后不易探测度越高（越不容易被发现），得分越高，1分为肯定会被发现，10分为几乎不可能被发现。O、S、D的描述方法：发生频度、严重度和不易探测度通常采用分级方法进行描述，分为1－10分10级评分。失效发生的频度越高（越可能发生），得分越高，1分为几乎不可能发生，10分为极可能发生；失效发生的严重度越高（后果越严重），得分越高，1分为几乎没有任何不良后果，10分为产生十分严重的后果；危害分析O、S、D的等级评量（主观性）团队成员独立赋值,计算RPN值的均数和标准差让与程序最直接相关的人员独立赋值。危害分析例题分析以“护士没有核对处方及输液卡”这个失效模式为例，某一RPN评定小组成员认为该失效模式发生的频度为3，严重程度为9，不易探测度为9，则得出该RPN评订小组成员认为这一失效模式的RPN值为分3×9×9＝243分危害分析失效模式原因后果RPN（x±s，分）护士没有核对处方及输液卡（4A1）1.护士查对观念不强2.护士太忙没有查对出可能存在错误的处方230．17±29.15护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误（4A2）1.护士粗心2.护士水平有限没有查对出错误的处方79．42±6．76护士核对处方及输液卡（4A）表格中“护士没有核对处方及输液卡”所对应的RPN均值指的是所有RPN评订小组成员对这一失效模式所评订的RPN值的均数和标准差。危害分析排列优先次序危害分析排列优先次序根据计算出的RPN将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从RPN最高的失效模式开始确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因）可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进工具。危害分析失效模式RPN（x±s，分）护士没有核对患者身份231．67±36．65护士没有核对处方及输液卡230．17±29．15输液贴抄写不正确或不清晰217．58±42．61护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液211．25±49．85护士没有再次核对患者身份210．45±45．32护士没有核对药物208．58±46．98“执行输液”子流程中的失效模式的RPN值（由高到低）制定并执行措施及评价结果步骤制定并执行措施及评价结果失效模式改造前RPN改造后RPNtp护士没有核对患者身份231．67±36．65126．54±30．5410.80〈0.05护士没有核对处方及输液卡230．17±29．15131．33±39．8910.31〈0.05输液贴抄写不正确或不清晰217．58±42．6156．17±20．0815.66〈0.05护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液211．25±49．8543．62±15．6410.87〈0.05护士没有再次核对患者身份210．45±45．32100．21±23．6519.22〈0.05护士没有核对药物208．58±46．98110．32±25．6910.43〈0.05“执行输液”子流程改造前后失效模式的RPN值比较（x±s，分）应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张案例分析2应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张1.成立FMEA项目小组由大外科护士长组织成立术后肺不张FMEA小组，包括胸外科护士长、胸外科科主任、麻醉科主任、护理组长、高级责任护士共8人，要求精通胸外科业务，掌握专科护理质量标准和评估方法，并进行FMEA知识的系统培训。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张表1发生开胸术后肺不张严重程度、失效检验难度、频度等级标准（分）严重度（S）等级分值失效检验难度（D）等级分值频度（O）等级分值极为严重10—8非常可能10—9非常可能10—9严重7—5很可能8—7很可能8—7中度严重4—2有可能6—5有可能5—6轻度严重1不太可能4—2不太可能4—2罕见1罕见1对评价指标发生频度（O）、失效检验难度（D）严重程度（S）等级标准采用描述方法分级，等级与分值关系见表1.应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张2绘制流程图，找出失效模式将开胸术后肺不张发生的原因按照流程图的形式逐一展开，找出影响和发生肺不张的流程和步骤，分步骤整理出潜在的失效模式。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张绘制流程图，找出失效模式开胸术后肺不张的原因有：1）术前常有吸烟史且多合并有呼吸系统疾病，呼吸道纤毛—粘液系统运送分泌物功能减退。2）全麻气管插管致气管纤毛破坏倒伏，纤毛功能障碍，导致分泌物不能有效排除而阻塞气管。3）手术中操作对肺组织造成挫伤，肺间质水肿，气道分泌物增加。4）术后切口疼痛以及手术对呼吸肌的损伤导致患者呼吸受限，咳嗽无力，引起支气管内分泌物滞留、阻塞。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张其中正确指导病人有效咳嗽、排痰是预防术后肺不张最根本、有效的方法，也是胸外科护士必须具备的技能之一，故我们针对有效咳嗽、排痰进行失效模式原因分析。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张3找出潜在原因进行风险分析经团队组员讨论，列出护理相关的引起术后肺不张的主要原因：健康宣教不到位、不落实、预防措施不到位、未及时有效镇痛等导致病人未能有效咳嗽、排痰和呼吸功能锻炼而引起术后肺不张（表2）。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张表2术后肺不张护理相关失效模式和潜在风险原因的分析（分）流程步骤失效模式潜在风险原因失效影响ODSRPN吸烟分泌物多，纤毛功能减退666216未进行呼吸功能锻炼心肺功能耐受性低867336健康宣教不到位未进行有效咳嗽训练术后无效咳嗽、排痰不力868384术前评估不全呼吸道感染分泌物多，滞留阻塞64496未未进行呼吸功能锻炼或方法不正确肺膨胀不良868384健康宣教不落实无效咳嗽分泌物滞留阻塞8910720未湿化气道痰液粘稠不易咳出，滞留阻塞545100预防性措施不到位未给病人扣背，指导排痰痰不易咳出滞留阻塞667252未有效镇痛切口疼痛呼吸受限，咳嗽无力，痰液滞留阻塞887448术后培训不到位预防肺不张培训不到位影响护理质量64372应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张4计算危机值（riskprioritynumberRPN）RPN分别指发生频度（O）、失效检验难度（D）、严重程度（S）三方面的乘积，RPN=O×D×S，取值在1—1000之间。RPN越高，失效的风险越大，根据RPN值的大小判断是否有必要改进，确定改进的轻重缓急程度。RPN值见（表2）。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张1）加强培训2）开展护理质量查房、教学查房3）收集病人资料，评估风险因素4）层级管理：检查开胸手术围手术期护理质量，剖析总结，使护理质量持续改进。对吸烟患者及时进行宣教，要求至少术前一周戒烟，以减少呼吸道分泌物，请其在告知记录上签字确认，以提高病人和家属的重视。建立高级责任护士—初级责任护士三级管理制度，将高级责任士的工作重点倾向于健康宣教，以保证宣教内容全面、规范到位，充分发挥护理组长的监督管理作用，亦使患者获得更多的心里安慰，积极配合治疗。制订改进方案提高对术后肺不张预防的共识，需要护士、医生、麻醉师、病人及家属的共同配合，1个月内全科集中培训开胸术后肺不张的高危因素、风险识别、预防措施的应用并考核，对轮转的