95肺炎护理查房

重症肺炎护理查房——陈磊一、病史资料张新雨，女，10月，因“间断咳嗽2月余，加重伴发热1d”入院。患儿入院前无明显诱因出现咳嗽，夜间明显，昨起咳嗽加重，有痰鸣伴持续高热不退。查体:体重12kg，体温39.5℃,呼吸急促，神志清，精神弱，咽部充血明显，扁桃体（—），双侧颈旁可触及数枚绿豆大小淋巴结，质软，无压痛，余浅表淋巴结（—）。呼吸45次／min,双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音和细湿啰音，心率140次／min,律齐，腹软，肝肋下1cm，质软。实验室检查：血常规示WBC15.5×10⒐／L，N56.6%，L34.9%，Hb102g∕L，，ＣＲＰ32ｍｇ／Ｌ；。胸片示肺炎初步诊断：肺炎。入院后予青霉素、头孢他啶抗感染，盐酸氨溴索化痰，及其他对症治疗。护理诊断/问题及护理措施一、气体交换受损与肺部炎症有关护理措施：（1）保持室内空气清新，室温控制在18～20℃、湿度60%。（2）嘱患儿卧床休息，减少活动。（3）注意被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；（4）内衣应宽松，以免影响呼吸；（5）勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。二、体温过高与肺部感染有关护理措施（1）衣被不要过厚，以免影响机体散热；（2）温水擦浴，及时更换汗湿的衣物；（3）物理降温效果不好时，应用退热剂，退热剂一小时后复测体温，嘱患儿多饮水，(每日入水量按80-120ml/kg计算，因此，该患儿每日应饮水880-1320ml）以免大量出汗引起虚脱。三、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多、黏稠，患儿体弱、无力排痰有关护理措施：（1）雾化吸入使痰液变薄利于排出；（2）拍背：注意事项1）、适当的体位:根据病情选择患者坐位或卧位。小儿拍背时，应一手托患儿胸部（或侧身躺在床上）头朝下爬在床上或抱起后置于操作者的双膝之间。2）、叩背、排痰技巧:拍背时，护士一手扶住患者的肩膀，右手五指并拢，稍向内合掌呈空心状，拍打时腕部放松，以120～150次/min的叩击频率，从肺底开始,自下而上、由两边向中间有节奏地反复叩击痰液潴留肺段的胸壁，促使呼吸道内分泌物借助重力和震动作用排出。每次叩击时间以5～15min为宜，叩击时发出空而深的“啪、啪”声响，则表明手法正确。可单手拍背，也可双手交替叩击。3）、正确评估病情，掌握肺炎患者拍背排痰的禁忌症。严格掌握肺炎患者拍背排痰的适应症与禁忌症，准确病情评估。对伴有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿或低血压等症状的患者，禁止背部叩击。对中、深度昏迷病人不主张过早拍背，无明显意识障碍和浅昏迷者可积极进行,但需做好防护，防止并发症的发生。4）、掌握叩击力度，注意观察病情:叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜叩击处皮肤宜用单层薄布进行保护，避免胸部因直接叩击而导致皮肤发红，但覆盖物不宜过厚，以免降低叩击效果。叩击时避开乳房、心脏、骨突部位（如脊椎，肩胛骨，胸骨）及衣服拉链，纽扣等。密切观察患者对叩击的反应，一旦患者出现异常或感到不能承受时，应立即终止，患者能够自行咳痰时也应停止。操作后协助患者卧床休息，并复查生命体征、肺部呼吸音及啰音变化，评估拍背效果。5）、选择合适的时间:拍背排痰时间一般安排在餐后2h到餐前30min之间，以免引起操作中呕吐。为小儿拍背时，应选择在清晨起床后。夜间由于体位关系，呼吸道内沉积了大量的痰液，拍背能使痰液及时排出，减轻咳嗽。平时则应在吃奶、进食之前，以防震荡过度而造成呕吐、吐奶。四、营养失调低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关正常儿童的血红蛋白为120～140g／L，根据儿童贫血分度（轻度：血红蛋白为120～90g／L，中度：为90～60g／L，重度：为60～30g／L，急重度：为＜30g／L),该患儿存在轻度贫血，给予琥珀酸亚铁口服，告知家长喂药时用吸管或注射器，尽量不要碰到牙齿，吃药后漱口或多喝水。并指导家属给患儿合理添加辅食,再多吃一些动物肝脏、煮熟的大枣等。入院第二天维持原治疗不变，患儿仍咳嗽，较前无明显变化，仍有间断发热，最高达39℃。第三天上午巡视病房中发现患儿烦躁气急，口周轻度发绀，呼吸困难，肺部细湿啰音增加，体温39.5℃，心率达１６０次／ｍｉｎ，呼吸65次/分，5小时小便30ml,肝肋下３ｃｍ．患儿出现心衰，立即通知医生，给予氧气吸入，氧流量1L/分（氧流量不能超过40%），遵医嘱给予西地兰120Vg（饱和量0.02-0.03mg/kg,首次给饱和量的1/2)稀释后缓慢静注，并给予10%水合氯醛6ml肛注后患儿入睡,赖氨匹林0.2静注，呋塞米10mg(0.5-1mg/kg).静注。一小时后测心率120次/分，体温38℃。病情平稳后，停头孢他啶和青霉素组，改为亚胺培南-西司他汀，考虑到患儿家庭条件不是太好，加强病房巡视，多与家属沟通，以做到早发现问题，早解决问题。预期目标1、患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。2、患儿能顺利有效地咳出痰液，呼吸道通畅。3、患儿体温恢复正常。4、患儿住院期间能得到充分的营养。5、患儿不发生并发症或发生时得到及时发现和处理。护理措施1、保持呼吸道通畅（1）协助排痰：每2小时翻身一次，经常轻拍背部。（2）吸痰：咳嗽无力患儿及时给予吸痰。吸痰前应充分吸氧。吸痰时应取仰卧位，注意无菌操作，顺序地吸出气管、口、鼻、咽的痰液。吸痰时动作轻柔，负压不宜过大，吸引时间不易过长，以防损伤气道黏膜和继发感染。不能过频，否则可刺激黏液产生过多。吸痰的注意事项由于吸痰是一种侵入性操作,吸引负压太大容易损伤口鼻腔粘膜,吸引负压太小,痰液吸不干净,达不到治疗效果。方法：首先确定吸引装置性能是否完好、吸痰管通畅，必要时先清除干燥鼻痂。调节好吸痰负压，让家属固定患儿双上肢及头部，试吸并湿润吸痰管前端，阻断吸痰负压后从鼻腔轻轻插入适宜深度。缓慢打开吸引负压，将吸痰管左右不停旋转并缓慢向上提吸将痰液吸净。必要时吸净口腔内分泌物。每侧鼻腔连续吸痰两次，每次吸痰时间5—8S,不超过10—15S,每次间隔2—3min。（3）湿化和雾化2、给氧主张低流量持续给氧患儿烦躁不配合，采用面罩或头罩吸氧，氧流量2—4L/min,氧浓度不超过50%—60%，患儿安静后可采用鼻前庭导管给氧，氧流量0.5—1Lmin,氧浓度不超过40%（吸纯氧不超过4—6小时），以免氧中毒。注意在吸氧过程中，吸入氧应加温和湿化，以利于呼吸道分泌物的稀释和排出。3、降低体温密切观察体温变化，加强口腔护理，超高热1—2小时测一次体温，降温处理后一小时测体温，并随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。4、保证充足的营养和水分给予富含营养，高蛋白质，易消化的流质、半流质的温凉软食，避免粗纤维、干硬、辛辣食物。应少量多餐，防止过饱。哺乳时取头高位或抱起喂，也可用滴管或小勺慢慢喂，以免进食用力或呛咳加重病情。待患儿体温恢复正常、咽部症状减轻后，食欲多会有改善，则可予以高热量、高维生素、高蛋白质、少油腻饮食，以利于患儿机体的恢复。5、密切观察病情变化检测生命体征的变化，脉搏必须数1分钟，详细记录出入量。若患儿出现心率过慢、嗜睡、等毒性反应，应立即通知医生。6、控制液体出入量1）严格控制液体入量，一般婴儿每分钟6—8滴，幼儿10—15滴，保证液体均匀滴入，无过快、过慢。尽量减少静脉输液，以每小时不超过5ml/kg为宜。7、保持大便通畅，必要时用开塞露通便或睡前服用少量的食物油，避免用力排便。8、应用利尿剂后应鼓励患儿进食含钾丰富的食物，如：柑橘、牛奶、菠菜、豆类等，以免出现低钾血症而增加洋地黄的毒性反应。观察患儿有无四肢软弱无力、腹胀、心音低钝、心律失常等低血钾的表现，一经发现，应及时处理。9、各项治疗与护理应集中进行，避免哭闹时间过长，扎针时都是高年资、技术熟练的护士或护士长进行，以减少耗氧量。经上述处理后，患儿逐渐好转，出院出院指导1）指导患儿加强营养：进食高蛋白、高维生素饮食；2）体格锻炼：尤其加强呼吸运动锻炼，改善呼吸功能。从小养成锻炼身体的好习惯，经常户外活动，增强体质。3）养成良好卫生习惯：教育患儿咳嗽时用手帕或纸捂嘴，尽量使痰飞沫勿向周围喷射。不随地吐痰，防止病菌污染空气而传染他人。4）避免感冒：在寒冷季节或气候骤变，应注意保暖，避免受凉。5）婴幼儿应少去人多的公共场所，尽可能避免接触呼吸道感染患者。6）家长了解常用药物的名称、剂量、用法及常见不良反应，使疾病在早期得到及时处理。7）定期健康检查，按时预防接种谢谢！