徐兵河 - 晚期乳癌化疗策略

晚期乳腺癌的治疗策略及维持治疗徐兵河中国医学科学院肿瘤医院转移性乳腺癌（MBC）一般概况约6%的乳腺癌患者诊断时已经存在远处转移，其5年生存率仅为21%。25-30%的早期乳腺癌将发生远处转移目前认为不可治愈晚期乳腺癌治疗模式的改变趋向“慢性病”治疗模式MBC:治疗目标和目的改善生活质量延长生存期MBC的治疗原则提倡多学科综合治疗，包括内科、放疗科、外科、影像科、姑息治疗科和心理科。个体化心理学、支持性和症状相关干预措施应包含在MBC患者的常规处理中年龄身体状况患者的选择MBC一线化疗无疾病进展的间歇时间疾病状况转移部位肿瘤病理肿瘤负担既往疾病e.g.糖尿病,心功能损伤既往辅助治疗状况蒽环类药物的累计计量心脏损害状况紫杉类药物的使用状况长期毒副反应患者和肿瘤特征对MBC的治疗选择起到决定作用既往辅助治疗状况蒽环类药物的累计计量心脏损害状况紫杉类药物的使用状况长期毒副反应局部复发性乳腺癌的治疗目标孤立的局部复发病灶：以治愈为目的（1）手术（2）对未接受过术后辅助放疗的患者，推荐进行胸壁和区域淋巴结的根治性放疗对不能手术的患者可行胸壁和区域淋巴结放疗；或者全身化疗，待病灶缩小后进行手术2010年ESMO指南转移性乳腺癌的治疗模式DiagnosisofmetastaticbreastcancerDeterminationofsitesandextentofdiseaseAssessmentofHER2,hormonalreceptorstatus,disease-freeinterval,age,andmenopausalstatusNolife-threateningdiseaseHormone-responsiveHormone-unresponsive,orLife-threateningdisease1st-linehormonaltherapy1st-linechemotherapyResponseNoResponse2nd-linehormonaltherapy2nd-linechemotherapyProgressionProgressionProgressionProgression3rd-linehormonaltherapyResponseNoResponseNoResponse3rd-linechemotherapySupportivecare晚期乳腺癌的内分泌治疗•ER阳性的肿瘤对化疗相对不敏感；–新辅助中pCR率相对低；–辅助获益相对低•与化疗相比，内分泌治疗毒性低，可长期使用；•疾病进展慢，无症状疾病，应首先采取内分泌治疗–单独骨转移，淋巴结转移NCCN指南晚期乳腺癌首选化疗方案首选单药–蒽环类–多柔比星–表柔比星–脂质体多柔比星–紫杉类–紫杉醇–多西他赛–白蛋白结合的紫杉醇–抗代谢类–卡培他滨–吉西他滨（健择）–其它抗微管类–长春瑞滨–Eribulin首选联合用药方案–CMF(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)–CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺)–FEC/CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)–AC(多柔比星/环磷酰胺)–EC(表柔比星/环磷酰胺)–AT(多柔比星/多西他赛，多柔比星/紫杉醇)–XT(卡培他滨/多西他赛)–GT(吉西他滨/紫杉醇)乳腺癌单药一线治疗效果___________________________________________________活性有效率（％）药物_____________________________________________高度活性40蒽环类、紫杉类药物中度活性25－40环磷酰胺、氟尿嘧啶、异环磷酰胺、氨甲喋呤、米托蒽醌、丝裂霉素、长春瑞滨、顺铂、卡培他滨吉西他滨低度活性25放线菌素D、卡铂、足叶乙甙、去甲氧柔红霉素、马法兰、长春地辛________________________________________________单药序贯化疗或同时联合化疗序贯单药化疗可用于转移部位少、无重要器官转移的无症状患者:优先考虑的是耐受性和生活质量。联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要使肿瘤迅速缩小的患者。蒽环类耐药性乳腺癌的推荐化疗方案多西他赛＋卡培他滨吉西他滨＋紫杉醇紫杉类治疗失败乳腺癌的化疗无标准方案推荐；可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类；可以采取单药或联合化疗；两个联合化疗方案失败患者，尽量选用单药化疗。新型的化疗药物IxabepilonepluscapecitabinedemonstratessuperiorefficacytocapecitabinealoneinMBCresistanttoanthracyclinesandtaxanesJClinOncol25:5210-5217三阴性乳腺癌患者的治疗策略哪些化疗药物对这类肿瘤最有效？–以铂类为基础的方案？–紫杉类药物？靶向治疗？–贝伐单抗（Avastin）–PARP抑制剂尚无FDA批准的专门治疗药物晚期TNBC的治疗选择有限–多数患者已在辅助治疗时用过蒽环类、紫杉类和环磷酰胺–转移性TNBC化疗的PFS≤4个月**KassamF,etal.ClinBreastCancer.2009;9:29-33.TNBC：目前的治疗策略TNBC的靶向治疗靶标原理治疗DNADNA畸变(BRCA1突变)和其后的DNA修复通路障碍使用可导致DNA断裂的化疗药物，如铂类、拓扑异构酶I和II抑制剂PARP1BRCA1功能障碍PARP抑制剂EGFR过表达(50%-70%)Cetuximab,erlotinibc-kit过表达(31%)imatinib,sunitinibSrc过表达dasatinibmTORPTEN功能障碍everolimus总结孤立的局部复发病灶以治愈为目的MBC以姑息治疗为目标，提倡多学科综合治疗对不同亚型的MBC应采用不同的治疗策略综合治疗、个体化和靶向治疗是未来的研究方向晚期乳腺癌的维持治疗延长化疗时间可以提高MBC一线治疗的生存Meta分析：11项一线治疗MBC的随机对照临床试验（n=2,269)延长化疗时间可以改善患者OS及PFSPFS:HR0.66,95%CI0.61-0.72;p0.001OS:HR0.92,95%CI0.84-0.99;p=0.046GennariAetal.ESMO2010Abst2760.单药维持治疗是一种延长化疗时间的有效方法联合化疗有效的患者，如果因为不良反应不能继续耐受联合化疗者，可以考虑原先联合方案中其中一个单药进行维持治疗，以尽量延长疾病控制时间。《复发转移乳腺癌化学治疗基本原则》中国抗癌协会乳腺癌专业委员会中华医学杂志,2011,91(2):73-75.MBC维持治疗的策略MBC患者一线化疗4-6周期CRPRSD2-3线化疗使用其中高效、低毒、方便的药物进行维持治疗维持疗效PD.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,复发转移乳腺癌化学治疗基本原则,中华医学杂志,2011,91(2):73-75.2.Sánchez-MuñozA,etal.Maintenancetreatmentinmetastaticbreastcancer,ExpertRevAnticancerTher.2008,8(12):1907-12.MBC：一线+维持提高生存获益降低死亡风险改善生活质量一线治疗获生存受益+维持治疗巩固疗效NCCN指南：MBC的化疗选择AdaptedfromNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,BreastCancerV.1.2009,(Suppl.4):iv15–8其它有效药物•Cisplatin•Carboplatin•Etoposide(p.o.)•Vinblastine•FUcontinuousinfusion•Ixabepilone+Capecitabine推荐的单药化疗•Doxorubicin•Epirubicin•Pegylatedliposomaldoxorubicin•Paclitaxel•Docetaxel•Capecitabine•Vinorelbine•Gemcitabine•Albumin-boundpaclitaxel推荐的联合化疗方案•CAF/FAC•FEC•AC•EC•AT•CMF•XT•GT联用lapatinib的推荐药物•Capecitabine联用Herceptin的推荐药物•Paclitaxel±carboplatin•Docetaxel•Capecitabine•Vinorelbine联用Avastin的推荐药物•PaclitaxelXelodamaybetheoptimalchoiceformaintenancetreatmentofMBCXelodaAnthra-cyclineTaxol[2]Vinorel-bineGemcita-bineEffectiveRR25-35%formonotherapy＋－SafetyWithoutseverecardiactoxicityorhematologicaltoxicitywhenlongtermadministration＋－－－－ConvenientOralinsteadofIV＋－－－－ML25241Arandomizednon-inferioritystudyoffirstlinecapecitabineplusdocetacel(XT)vscapecitabineplusvinorelbine(XN)followedbycapecitabine(N)maintenancetreatmentinMBC:FirstreportonsafetyandefficacyofonecapecitabinemaintenancestudyStudyDesign:Randomized,openlabel,singlecenterphaseIIIstudy•BingheXu,etal.2011SABCSAbstract:P5-19-12PreviouslyuntreatedpatientswithMBC（n=103）Capecitabine:1000mg/m2，BID，D1-14vinorelbine:25mg/m2，IV，D1,8,Q3W(n=47)Capecitabine:1000mg/m2，BID,D1-14,Q3W（n=42，75.0%）UntilPDorunacceptabletoxicity,ordeathforotherreasonscapecitabine:1000mg/m2，BID，D1-14Docetaxel:75mg/m2，IV，D1，Q3W(n=56)Capecitabine:1000mg/m2，BID,D1-14,Q3W（n=31，66.0%）6cycles6cyclesRCR/PR/SDCR/PR/SD•Primaryendpoint:PFS•Secondendpoints:RR,OS,safetyML25241publicationProtocoldesignInterimanalysisFullpublicationML25241interimanalysis:PFS*BingheXu,etal.2011SABCSAbstract:P5-19-12PFSP=0.1888Month*Presently,thenumberofpatientsenrolledineachgroupislessthan50,sodataofeffectivenesshastobeimprovedinthefinalreport.ML25241interimanalysis:ORR*BingheXu,etal.2011SABCSAbstract:P5-19-12P=0.158ORR%*Presently,thenu