2012+非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识

1/15非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)是分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。迄今为止，共发现154种NTM((cict.fr/m/mycobacterium．html)和13个亚种，大部分为腐物寄生菌，仅少部分对人体致病。NTM可以侵犯人体肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等组织器官，并可引起全身播散性疾病。近年来，NTM病呈快速增多趋势，并已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。为应对NTM病日趋增多的形势，提高对NTM病的诊断与防治水平，减少NTM对人类生命健康的威胁，经过广泛征求国内有关NTM病流行病学、基础、临床和预防方面的专家与学者的意见并反复讨论，在我国2000年“NTM病诊断与处理指南”和美国2007年“NTM病诊断、治疗与预防的指南”基础上，参考国内外近年来NTM病的研究成果与诊治经验，最终形成“非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识”。一、NTM定义NTM:指除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌总称。NTM感染：感染了NTM，但未发病。NTM病：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。二、NTM分类学伯杰系统细菌学手册根据NTM的生长速度将其分为快速生长型和缓慢生长型。Runyon分类法根据该类菌群在试管内的生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系等，将其分为4组。I组：为光产色菌，在固体培养基上菌落不见光时为淡黄色，光照后变为黄色或橙色。以堪萨斯分枝杆菌（Mycobacteriumkansasii）、海分枝杆菌（Mycobacteriummarinum）、猿分枝杆菌(Mycobacteriumsimiae)为主。Ⅱ组：为暗产色菌，在无光时菌落为黄色或红色。以瘰疬分枝杆菌（Mycobaaeriumscrofulaceum）、戈登分枝杆菌（Mycobacteriumgordonae）和苏尔加分枝杆菌（Mycobacteriumszulgai）为主。Ⅲ组：为不产色菌，无论光照与否，菌落均不产生色素，也可呈灰白色或淡黄色。有鸟-胞内分枝杆菌复合菌组(Mycobacteriumavmm-intracellularecomplex，MAC)、嗜血分枝杆菌（Mycobacteriumhaetnophilum）、溃疡分枝杆菌（Mycobacteriumulcerans）、蟾分枝杆菌（Mycobacteriumxenopi）、玛尔摩分枝杆菌（Mycobacteriummatmoense)、土分枝杆菌（Mycobacteriumterra）和胃分枝杆菌（Mycobacteriumgastri）等。Ⅳ组：为快速生长分枝杆菌，3-5d内有肉眼可见的菌落，多数在1周内即生长旺盛。主要有偶发分枝杆菌2/15（Mycobacteriumformitum）、脓肿分枝杆菌（Mycobacteriumabscessus）、龟分枝杆菌(Mycobacteriumchelonae)、耻垢分枝杆菌（Mycobacteriumsmegmatis）和母牛分枝杆菌（Mycobacteriumvaccae）等。传统的根据生化和鉴别培养基进行菌种鉴定的方法不但耗时，而且不能完全将许多NTM菌种鉴定出来。随着分子生物学的发展，人们发现NTM的16SrRNA高度保守，如有1%以上的差异即定义为新的NTM菌种。因此，NTM种类还将增加。目前已报道的可引起肺部疾病的缓慢生长和快速生长NTM种类见表l。三、NTM流行病学NTM广泛存在于水、土壤和灰尘等自然环境中，某些NTM（如MAC、蟾蜍分枝杆菌、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌）对消毒剂及重金属耐受，使其生存于饮水系统巾，其中大部分为腐物寄生菌。在供热、供水管道中可分离到嗜热的蟾蜍分3/15枝杆菌、耐热分枝杆菌和缓黄分枝杆菌等。NTM病以潮热地带为多见，人和某些动物均可感染。目前尚未发现动物传染人以及人与人之间传播的证据。现在普遍认为，人可从环境中感染NTM而致病，水和土壤是重要的传播途径。NTM病的流行病学研究较为困难，在大多数国家不强制报告NTM病，因此难以掌握某个国家或地区的确切资料和数据。鉴别NTM感染和疾病也较为困难，这导致不同研究中的NTM感染率和患病率不尽相同。从现有资料分析，NTM的发病率和患病率在一些国家和地区呈增加趋势，甚至可能超过结核病的发病率和患病率。加拿大安大略省NTM患病率从1997年的9.1/10万增至2003年的14/10万，远远超过该地区的结核病患病率。美国11个州的国立医院1998-2005年住院NTM病患者中，NTM肺病患者随年龄增长而显著增多；佛罗里达州的男女性患病率（分别为每年3.2%和6.5%）均明显增加；纽约女性的患病率（每年4.6%）也显著增加。我国台湾地区NTM病的发病率从2000年的2.7/10万增至2008年的10.2/10万，NTM病占所有分枝杆菌病的比率从2000年的32.3%升至2008年的49.8%，而结核病的比率从2000年的67.7%降至2008年的50.2%；在致病的NTM中MAC菌株居首位（占30.0%），其次为脓肿分枝杆菌（占17.5%）和偶发分枝杆菌(占13.O%)。荟萃分析结果表明，东亚地区以MAC肺病最常见（占67%），其次为快速生长分枝杆菌病（占16%），然而，我国以龟分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌和脓肿分枝杆菌病较为常见。丹麦1997-2008年NTM病的平均年发病率为1.08/10万，发病率从1997年（1.66/10万）到2002年（0.37/10万）呈下降趋势，但2003年（0.58/10万）至2008年（1.5/10万）又呈上升趋势。2005-2006年，美国俄勒冈州从933例疑似NTM患者中鉴定出1种或多种NTM菌株，其中527例符合NTM病的定义，因此确定NTM病年患病率为7.2/10万，以NTM肺病占多数（5.6/10万），其次为皮肤和软组织NTM病（0.9/10万）；在NTM肺病中以MAC病最常见（4.7/10万），女性患病率（6.4/10万）显著高于男性（4.7/10万），50岁以上的人患病率最高（15.5/10万）；而该地区2005和2006年肺结核患病率仅分别为2.8/10万和2.2/10万。澳大利亚昆士兰的研究结果显示，1999年NTM病的患病率为14.8/10万，2005年为15.8/10万，其中胞内分枝杆菌和鸟分枝杆菌病患病率从1999年的2.2/10万和1/10万增至2005年的5.3/10万和1.55/10万。NTM病患病率增加的原因不明，可能与实验室技术与方法的改进、对NTM病的认识提高、人口老龄化、免疫抑制人群增多及环境暴露的增加有一定关联。目前尚未见我国大样本量的NTM病流行病学调查资料，但我国历次结核病流行病学调查资料显示，NTM分离率从1990年的4.9%升至2000年的11.1%，2010年为22.9%，这基本反映出我国NTM病呈明显上升的态势。四、NTM病发病机制4/15NTM通过呼吸道、胃肠道和皮肤等途径侵入人体后，其致病过程与结核病相仿。开始，中性粒细胞捕捉并杀灭大部分NTM，残余的NTM被巨噬细胞吞噬并在巨噬细胞内生长繁殖，在溶酶体酶的作用下部分NTM被溶解，其抗原产物及其菌体成分被运送至局部的淋巴结，在此通过一系列途径激活多种效应细胞，释放多种细胞因子，从而产生CD4+T细胞等介导的免疫反应和迟发型变态反应。CD4+T细胞主要分泌γ-干扰素和IL-12等，激活中性粒细胞和巨噬细胞杀灭NTM。文献报道，人免疫缺陷病毒(HIV)感染者CD4+T细胞降至50×10-6/L以下时可发展为播散性NTM病，而无HIV感染者发生播散性NTM病与γ-干扰素和IL-12合成与反应通路中某些基因突变有关。不少前炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)也参与NTM感染的免疫发病过程，TNF-α可激活其他细胞因子如IL-18、11-1β，从而吸引炎症细胞聚集在病变局部；TNF-α还可上调黏附分子表达，增加同型和异型细胞间的黏附作用；促进巨噬细胞活化，增强其吞噬作用；参与肉芽肿形成，从而在NTM感染中起保护作用；然而，TNF-α也可导致组织坏死、空洞形成。TNF-α拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依那西普有可能使NTM感染发展为活动性NTM病。NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡蛋白沉着症等，囊性纤维化基因型及α-抗胰蛋白酶表型异常均可对NTM病易感；具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度的人也可对NTM易感，但其机制尚未明了。五、病理变化NTM与MTB的菌体成分和抗原有其共同性，但NTM的毒力较MTB弱。NTM病的病理所见与结核病很难鉴别，区别在于NTM病的干酪样坏死较少，机体组织反应较弱。NTM肺病的病理组织所见有以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应，有类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成为主的增殖性反应，有浸润相关细胞消退伴有肉芽肿相关细胞的萎缩及胶原纤维增生为主的硬化性反应等3种。肺内可见坏死和空洞形成，常为多发性或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，以薄壁为主，洞内坏死层较厚且较稀软，与肺结核空洞有所不同。NTM肺病组织学可分为4型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型和其他类型（包括肺纤维化、肺气肿和肺不张等）。NTM淋巴结病的病理所见，早期形成以淋巴细胞、类上皮细胞、朗汉斯巨细胞为主的肉芽肿，累及的淋巴结粘连成串、肿大、质韧，可形成纤维化、钙化，也可迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。皮肤NTM病变最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织，局部引5/15流区域淋巴结也可受累。病变早期为急性炎症反应和渗出，随后可见硬结、脓肿和窦道形成。病理改变包括渗出、增生和坏死性病变，新旧病灶常在同一病例交替存在，其主要病理表现为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症。播散性NTM病可侵犯全身许多脏器，最常受累的器官是肝脏、淋巴结和胃肠道，肺脏、骨髓、心脏和肾脏也可累及。肉眼可见肝脏、脾脏和淋巴结肿大，其上可有柠檬色肉芽肿，小肠、心脏和肾脏均有灶性肉芽肿。镜下可见受累器官弥漫性肉芽肿，肉芽肿边缘模糊，由具有特征性纹状组织细胞所组成，仅少数患者表现为由纤维化、坏死及类上皮细胞组成的典型肉芽肿结节。六、实验室检查（一）分离培养和菌种鉴定1．传统方法：包括液体和固体培养基培养。最常用的液体培养技术为Bactec960方法，该培养技术仅能鉴别MTB和NTM。固体培养基有罗氏培养基和琼脂培养基，如Middlebrook7H10、7H11培养基，这些培养方法耗时较长。如培养出分枝杆菌菌株后，在进行抗结核药物的药敏试验时，将菌种接种于对硝基苯甲酸钠培养基和噻吩-2-羧酸酰肼鉴别培养基上，并辅以硝酸还原试验、烟酸试验和耐68℃热触酶试验，初步鉴定为MTB、牛分枝杆菌或NTM。然后，再观察细菌的最适宜温度、生长速度和光反应等，通过观察一系列生化反应来进行菌种鉴定。2．高效液相色谱法(HPLC)：HPLC是鉴别缓慢生长NTM的快速、实用和可靠的方法，可用于直接鉴定Bactec7H12B分枝杆菌菌种及抗酸染色阳性标本中的MAC，其缺点是不能鉴别新的NTM菌种。3．分子生物学方法：(1)吖啶酯标记的DNA探针测定法：几种商业化的吖啶酯标记的DNA探针已被美国食品药物管理局推荐用于NTM（包括MAC、堪萨斯、和戈尔登分枝杆菌等）的菌种鉴定，其原理是以菌种特异度探针与分枝杆菌的16SrRNA进行杂交，在培养阳性的标本中2h即可获得结果。商品化的AccuProbecDNA探针及配套的Leader50i化学发光检测仪（法国梅里埃公司）已在临床应用，然而，该商业化探针仅用于少数NTM菌种的鉴定。(2)PCR或多重PCR法：用各种分枝杆菌特异性引物对标本DNA进行一系列PCR