ACS合并消化道出血治疗策略-朱国英教授

ACS抗栓治疗合并上消化道出血的治疗策略朱国英武汉亚洲心脏病医院病例1:消化道出血伴下壁NSTEMI患者，男性，45岁，因黑便1天就诊既往高血压病、高脂血症，长期服用阿司匹林血红蛋白71g/l，生命体征平稳胃镜：糜烂性胃炎出血,予制酸止血治疗入院后第2天又黑便1次,当天下午4时出现剧烈胸痛伴大汗，持续1小时不缓解心电图：下壁导联ST段压低,T波倒置cTnI0.99,肌红蛋白和CK-MB明显升高病例1:讨论(1)胃镜为糜烂性胃炎出血，血色素明显下降，有可能再次出血。如果行PCI，术后的药物治疗非常困难不仅阿司匹林有消化道出血副作用，氯吡格雷常导致胃肠并发症，不是用氯吡格雷就高枕无忧了心肌梗死发生的原因不除外血/氧供求关系的变化而非真正的局部血栓形成，持续的不能短时纠正的供需矛盾同样引起严重的胸痛和心肌坏死如果能迅速纠正贫血，患者冠脉灌注改善，可能避免心肌进一步缺血坏死病例1:讨论(2)立即纠正上消化道大出血，积极制酸、保护胃粘膜很重要主要问题是要不要急诊PCI？：这个病人是NSTEMI，可能是下壁心梗;该患者年龄较轻，冠脉病变应该不会很严重，此次的心梗是低血红蛋白、低血容量诱发，血流动力学并没有受到明显影响，不行急诊PCI的话死亡率也不会很高，不值得冒着术后支架内血栓形成及消化道继续出血的高风险行急诊PCI;可以出血控制后择期行PCI建议输血、稳定斑块、扩冠等相关治疗，观察病情，如果心梗明显进展再考虑PCI治疗！病例2：出血伴前壁心梗+休克患者，男，因急性上消化道岀血入消化科，Hb63g/L当天出现前壁STEMI，血压低，病情危重输血、急诊PCI-前降支中段植入支架1枚术后LMWH，禁食，但患者岀血不止，黑便+呕血停用肝素及任何抗凝药物，由于患者病情极为危重，不易搬动，给予观察，拟病情平稳后胃镜下治疗术后第二天血栓形成，急诊球囊扩张，TIMI血流3级术后立即给予胃镜下止血，输血洛赛克、氯吡格雷、低分子肝素患者10天后岀血止住，未出现血栓形成病例2：讨论(1)伴消化道出血时的介入治疗属相对禁忌:如果利大于弊，可以考虑如果弊大于利，则不考虑患者STEMI伴心源性休克，急诊PCI应该是利大于弊术后问题很多:术后必须应用波立维和低分子肝素，主要问题是出血又是亚急性血栓形成。患者术后及时胃镜下止血起了很关键作用，低血红蛋白(Hb63g/L)需反复输血以度难关同时用强力抑酸和保护胃黏膜很重要病例2：讨论(2)如果一定要放支架，应该用裸支架如导丝或球囊扩张后，远端血流达TIMI3级，也可以不植入支架术后应该马上行床旁胃镜检查、胃镜下止血病例3：急诊介入后早期发生消化道出血患者女性，65岁，因持续剧烈胸痛4小时不缓解到急诊就诊心电图：V1-6ST段弓背向上抬高(前壁STEMI)急诊PCI:前降支近端完全闭塞，植入DES术后按常规治疗:阿司匹林、氯吡格雷、LMWH、他汀等术后第2天出现黑便，Hb由115g/L降至90g/L，生命体征尚平稳病例4急诊PCI后较晚期发生消化道出血患者男性，72岁，因前壁STEMI行急诊PCI治疗，LAD植入DES;LCX远端70%狭窄，未干预术后常规治疗，病情平稳，出院药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ARB、比索洛尔术后4个月时患者感觉胃部不适，体重减轻，但无黑便及呕血，便潜血阴性胃镜检查：胃粘膜损伤伴出血急性冠脉综合征&消化道出血心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题，合并存在又互为因果是一件十分棘手的临床问题处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性治疗——“走钢丝”涉及多学科的交叉问题，值得心内科、消化科等学科共同关注出血相关的几个问题和挑战出血并发症的发生率？影响预后（包括死亡率）的因素是什么？与缺血事件的相互关系是什么？出血并发症的预测因素？降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？DES支架血栓的预测因子296.23.62.5905101520253035支架血栓发生率（%）支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率1.3%（P=0.09，n=2229）早期停用抗血小板药物肾功能衰竭分叉病变糖尿病LVEF降低IakovouI,etal.JAMA,2005,293:2126-2130.早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子介入术后长期联合抗血小板治疗无阿司匹林抵抗、过敏或出血危险的患者，给予阿司匹林325mg/d，1-6个月，此后75162mg/d长期口服–金属裸支架置入后至少1个月–雷帕霉素支架术后3个月，紫杉醇支架术后6个月氯吡格雷长期口服–75mg/d–金属裸支架置入后至少1个月，最好12个月（如患者发生出血的危险性增加，最少2周）–药物支架至少用药12个月2007STEMI抗血小板治疗的出血风险值得关注服用小剂量阿司匹林患者的消化道出血发生率2.30%阿司匹林一级、二级预防相关的消化道大出血发生率为每千人0.19至1.6例氯吡格雷导致的消化道溃疡及出血少于阿司匹林–氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较（CAPRIE）研究中，二者严重消化道出血发生率分别为0.52%和0.72%–Lanas等研究显示:氯吡格雷与阿司匹林消化道出血风险相似抗血小板治疗与消化道出血双重抗血小板治疗会显著降低ACS的发生，尤其是降低PCI患者的死亡率，但治疗后出血风险增加GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%～4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的31.5%。也有回顾性研究表明，ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为3%ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异出血（严重度）与发生率FeitF,VoeltzMD,AttubatoMJ,LincoffAM,ChewD,BittlJA,TopolEJ,ManoukianSV.AmJCardiol2007;100:1364-9.基于出血的30天死亡事件OASIS、OASIS-2及CURE研究（n=34146）风险5倍51015202530出血未出血33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血累计事件发生率%EikelboomCirculation,2006,114:774-782publishedonlineAugust14200602468101214严重出血患者30天不良事件率高ACUITY7.6%2.2%14.6%7.3%23.1%4.6%6.8%1.2%IschemicCompositeDeathMI(all)UnplannedRevasc30dayevents(%)MajorBleeding(N=644,4.7%)NoMajorBleeding(N=13175,95.3%)P0.0001forallManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.ACS严重出血与介入术后死亡率REPLACE-25.10%0.20%6.70%1.00%8.70%1.90%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%30-DayMortality6-MonthMortality1-YearMortalityMajorBleedingNoMajorBleedingFeitF,VoeltzMD,AttubatoMJ,LincoffAM,ChewD,BittlJA,TopolEJ,ManoukianSV.AmJCardiol2007;100:1364-9.ESCGuidelinesforNSTE-ACS20071.出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险2.大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高3.预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险4.对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分BleedingThrombotic出血风险评估高龄、低体重、女性、基线Hb伴随疾病:肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病(如胃息肉和恶性肿瘤）….伴随用药，如阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非类固醇抗炎药物(NSAIDs)有关依从性抗血栓药物剂量、用药时间、联合抗凝药物2.7%6.7%1.7%5.0%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%MajorBleedingTransfusions年龄是PCI术后出血事件的预测因素REPLACE-2=Elderly,75=NotElderly,75p0.0001p=0.0001VoeltzMD,LincoffAM,FeitF,ManoukianSV.Circulation2005;112(17):II-613.More:female,Caucasian,priorCVD,riskfactors.Lower:BMI,Hgb,CrCl,tobacco.Ischemicoutcomesdidnotdifferbetweenelderlyandyoungerpatients.0.4%13.0%0.5%15.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%MajorBleedingTransfusions出血事件增加老年患者死亡率REPLACE-2p0.0001p=0.000130-DayMortalityVoeltzMD,LincoffAM,FeitF,ManoukianSV.Circulation2005;112(17):II-613.More:female,Caucasian,priorCVD,riskfactors.Lower:BMI,Hgb,CrCl,tobacco.Ischemicoutcomesdidnotdifferbetweenelderlyandyoungerpatients.=NotElderly,75=Elderly,75PredictorsofBleedinginPCI:慢性肾脏病患者出血发生率高REPLACE-2≥60ml/minN=482460ml/minN=886pvalue30-dDeath5(0.1%)14(1.6%)0.00130-dMyocardialinfarction305(6.3%)75(8.5%)0.01830-Durgentrevascularization61(1.3%)10(1.1%)0.738Tripleischemicendpoint338(7.0%)84(9.5%)0.010In-hospitalprotocolmajorbleeding123(2.5%)54(6.1%)0.001TIMImajor+minorbleeding114(2.4%)46(5.2%)0.001CreatinineClearanceChewDP,LincoffAM,GurmH,etal.AmJCardiol2005;95:581–585.ColletJP,MontalescotG,AgnelliGetal.2004肌酐清除率联合治疗就诊时情况人口学特征预测因子出血风险预测推荐ACC/AHA指南和ESC指南大出血预测因子的多变量分析：年龄、肾功能不全、出血病史、GPIIb/IIIa的使用是出血的预测因子PredictorsofBleedinginPCI:贫血增加出血风险REPLACE-20.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%4.5%5.0%Non-AnemicAnemicOverallREPLACE-2Majorbleeding=3.2%MajorBleeding2.8%4.9%P=0.0001Protocoldefinition:3g/dLdropinHb,intracranial,retroperitoneal,2Utransf