PET-CT在肺内小结节诊断中的应用 - 董文

PET-CT在肺内小结节诊断中的应用海南省人民医院董文内容1.肺结节的定义2.结节的数量与PET/CT3.结节的性质与PET/CT4.肺穿刺活检靶点与PET/CT中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期肺结节3cm微结节3-5mm小结节1cm大结节[1,3)肺结节的定义(也有作者将小于7mm的结节称为微结节)内容1.肺结节的定义2.结节的数量与PET/CT3.结节的性质与PET/CT4.肺穿刺活检靶点与PET/CT孤立性结节弥漫性结节多发性结节一般认为10个弥漫性结节弥漫性结节很可能伴有症状可由胸外恶性肿瘤转移活动性感染导致原发性肺癌的可能性相对很小中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期肺内多发小结节常见的疾病–肺转移瘤•血行转移瘤•癌性淋巴管炎–肺结核•粟粒型肺结核•支气管播散结核–尘肺–肺霉菌病支气管肺炎的早期阶段过敏性肺炎嗜酸性肉芽肿血管炎肺出血性疾病淋巴瘤组织细胞增生症不主张PET-CT检查孤立性结节孤立性结节弥漫性结节多发性结节单一主要结节伴有一个或多个附带小结节PET-CT检查费用贵哪些患者行PET/CT可能获益关键取决结节的恶性的可能性大小预测模型：1.恶性概率=eX／(1+eX）2.X=-6.8272+(0.039l×年龄)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×恶性肿瘤)+(0.1274×直径(mm)，)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)10吸烟史有无胸腔外恶性肿瘤史有无结节边缘有毛刺无毛刺位于上叶是否e(自然对数)2.71828评价低5%中度5-65%高65%中华结核与呼吸杂志2015年4月第38卷第4期肺部结节诊治中国专家共识内容1.肺结节的定义2.结节的数量与PET/CT3.结节的性质与PET/CT4.肺穿刺活检靶点与PET/CT结节的性质•肺实质内圆形或不规则形的密度增高影，边界清晰或不清晰实性结节•含有实性结构的磨玻璃影，其实性部分多≤50%。•部分磨玻璃结节可伴有微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。部分实性结节•通常这样的磨玻璃样结节进展很慢,或数年无变化,或仅表现为逐渐密实纯磨玻璃结节中华结核与呼吸杂志2015年4月第38卷第4期肺部结节诊治中国专家共识孤立性实性结节•中华结核与呼吸杂志2015年4月第38卷第4期•肺部结节诊治中国专家共识孤立性实性结节部分实性结节(直径8mm)•3个月复查胸部CT•结节持续存在，则PET、非手术活检和(或)手术切除•非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性8~15mm•进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除15mm部分实性结节(直径8mm)建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性PET-CT检查非手术活检手术切除非实性(纯磨玻璃)结节直径≤5mm者：建议进一步适当评估直径5mm者：建议每年行胸部CT检查增大或出现实性成分，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除手术切除直径10mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论。1个占主导地位的结节和(或)多个小结节内容1.肺结节的定义2.结节的数量与PET/CT3.结节的性质与PET/CT4.肺穿刺活检靶点与PET/CT资料和方法——研究对象收集我院2012年10月～2015年9月临床怀疑为肺部肿瘤、经支气管镜不能确诊、CT引导经皮肺组织穿刺活检170例患者的临床资料。男103例，女67例，平均（60.34±18.9）岁。根据穿刺2周内有无行PET/CT检查分为两组：PET/CT组72例,(其中8例常规CT检查术后穿刺失败，PET/CT检查后二次穿刺活检)和常规CT组98例。两组年龄、性别、合并症无统计学差异。穿刺靶位的选择常规CT组选择肿块实质处为穿刺靶PET/CT组选择代谢最活跃部分为活检靶区穿刺次数穿刺2～3条长2.2cm组织送病理学检查资料和方法分组n例数确诊未确诊无并发症有并发症PET/CT组726756210常规CT组9882168513x23.370.01P0.070.91表１两组诊断率及并发症发生率的比较结果两组穿刺诊断率及并发症发生率均无统计学意（P﹥0.05）结果穿刺靶位病变大小(L)PET/CT组常规CT组病例数特异性诊断例数准确率病例数特异性诊断例数准确率x2P1cm＜L≤2cm88100.0%1010100.0%2cm＜L≤3cm1414100.0%1919100.0%3cm＜L≤4cm1313100.0%171694.1%01.014cm＜L≤5cm151493.3%201995.0%5cm＜L≤6cm10990.0%15960.0%6cm＜L≤7cm8675.0%11654.5%4.340.042L＞7cm4375.0%6350.0%表２穿刺靶位病变大小分层两组诊断率的比较备注：1L≤5cm例数的比较；2L﹥5cm例数的比较结果表3病变CT影像表现特点与准确率CT影像表现PET/CT组常规CT组病例数特异性诊断例数准确率病例数特异性诊断例数准确率Fisher精确概率法P值单发结节1414100.0%1515100.0%多发结节66100.0%111090.9%单发肿块131292.3%171694.1%空洞121191.7%161487.5%肺不张5480.0%8787.5%阻塞性肺炎10990.0%131184.6%两种或以上121191.7%18950.0%0.02单一影像表现时两组的准确率无统计学意义，但表现为两种或两种以上影像改变，PET/CT组准确率高于常规CT组（P0.05）结果1.18F-FDG是一种非特异性显像剂，活动性结核、非特异性炎症、寄生虫病等均可引起代谢增高表现，SUV值可与肿瘤组织存在一定重叠，导致穿刺靶位的误判。2.部分类型的肿瘤细胞可呈18F-FDG低摄取，或恶性肿瘤早期病变因惰性生长而呈低代谢状态，导致病变组织误认为良性。PET/CT组仍有5例病理未明显诊断，原因可能有结果3.两项检查时间不一致，一是时间间隔内病灶有合并感染、内出血的可能，使得病灶形态发生改变4.穿刺依赖于手术者根据CT实时扫描图像及主观对PET/CT图像判断，可发生一定的误差。5.两项检查体位可能不一致，肿块因重力作用发生位移，可能导致穿刺靶位判断不准确。•推测临床可能适应证主要有：1.密度不均匀多发性结节穿刺靶位的确定2.穿刺靶位大于5cm，尤其合并空洞、肺不张、阻塞性肺炎等多种复杂影像改变；3.常规CT检查术后首次穿刺失败需二次穿刺活检。结论病例较少，有待于大样本、多中心的研究进一步证实病史特点入院情况诊疗经过男性，50岁；主诉：咳嗽、咳痰、左胸痛1个月，加重伴咯血2周现病史：1月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘液样痰，左侧胸痛，呈间断性钝痛，与体位及呼吸有关，当时无畏寒、发热，无胸闷、气促。2周前患者出现咳嗽、咳痰增多，胸痛加剧，间断咯少量红色血丝痰既往史：2年前发现血糖增高，未做特殊处理，高血压病2年，未服用降血压药物CaseReport病史特点入院情况诊疗经过CaseReport查体•生命体征：T:37.8℃P:110次/分R:20次/分BP:146/87mmHg。•阳性体征：巩膜轻度黄染,浅表淋巴结未触及肿大。右肺呼吸音粗、左肺呼吸音减弱，左中下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及干罗音。心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查血常规结果：WBC7.5G/L、N72%，RBCHb117g/L，RBC4.19T/L，PLT267T/L尿常规：尿胆原阳性(2+)、胆红素阳性(1+)、酮体(1+)、蛋白阳性(1+)葡萄糖15.87mmol/L肝功能：直接胆红素7.20μmol/L肾功能正常C-反应蛋白：155.54mg/L双肺CT病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查左主支气管狭窄，左肺阻塞性炎症纵隔及左肺门多发淋巴结肿大病史特点入院情况诊疗经过CaseReport初步诊断左肺CA伴纵隔及肺门淋巴结转移？阻塞性肺炎左侧胸膜转移性CA糖尿病病史特点入院情况诊疗经过CaseReport1.抗感染：头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗感染2.止血治疗：白眉蛇毒血凝酶止血3.降糖治疗：甘精胰岛素、门冬胰岛素降血糖4.化痰治疗：氨溴索为明确诊断下一步选择什么检查？病史特点入院情况诊疗经过CaseReport1.左侧胸腔积液：诊断性胸腔穿刺抽液2.左主支气管狭窄：支气管镜检查病史特点入院情况诊疗经过CaseReport辅助检查颜色黄色、透明度浊、李凡他氏试验弱阳性蛋白定量48.60g/L、RBC400010E6/L、WBC192010E6/L、多个核细胞40.00%、单个核细胞60.00%、GLU13.98mmol/L、氯化物(CL-)95.70mmol/L胸水脱落细胞学阴性癌胚抗原155.50ng/ml↑、甲胎蛋白2.03ng/ml、肿瘤相关抗原19-942.26U/ml↑、纤支镜肺组织活检结果提示：（左下叶）慢性炎症病史特点入院情况诊疗经过CaseReport常规支气管针吸引活检术(TBNA)EBUS-TBNA内科胸腔镜检查CT指导下经皮肺穿刺活检术abcfde病史特点入院情况诊疗经过CaseReport穿刺靶点的选择？PET－CT检查cfde1.如怀疑为中度恶性（5%－65%）,直径大于8mm的实性结节，推荐行PET/CT检查；2.如怀疑为高度恶性（65%），直径大于8mm,，行全身PET/CT检查进行术前分期是有意义的3.对直径大于8mm的部分实性结节，可推荐PET/CT检查；4.对直径15mm的部分实性结节或结节性质发生变化的，推荐立即行PET/CT检查总结中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.5.纯磨玻璃影增大或出现实性成分的，推荐立即行PET/CT检查6.1个占主导地位的结节和(或)多个小结节的主张行PET检查以评估每个结节7.对肿块大于5cm，尤其合并空洞、肺不张、阻塞性肺炎等多种复杂影像改变，穿刺靶点的确定是有帮助的，可提高穿刺准确性总结谢谢!