6心肺复苏

第一部分常见症状护理常规（一）心源性呼吸困难护理常规【评估与观察要点】评估危险因素，了解发生呼吸困难时特点，持续时间，严重程度，缓解方法，伴随症状痰液的性状和量等，观察呼吸频率、节律、深度，脉搏，血压、意识状况，体位，皮肤色泽，结合试验室及其他检查进行评估及采取措施。【护理要点】1、休息与体位：病人有明显呼吸困难时应卧床休息。劳力性呼吸困难，应减少活动量，以不引起症状为度。夜间阵发性呼吸困难者，应给予高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。端坐呼吸困难者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。注意病人体位的舒适与安全，必要时加床栏防止坠床。保持室内安静、整洁，适当开窗通风。病人衣着宽松，盖被松软。保存排便通畅，避免过度用力。2、氧疗：鼻导管吸氧，氧流量2~4L/min；面罩吸氧；无创正压通气吸氧等。3、控制输液速度和总量:24小时内输液总量控制在1500ml内为宜；输液速度20~30滴/分钟。4、病情监测；密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音是否减少，监测SaO2、血气分析结果是否正常等。监测活动中的反应，若出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面苍、极度疲乏，应就地休息。若休息后症状不缓解，应报告医生，此协助处理。5、协助和指导不病人生活自理：病人卧床期间加强生活护理。进行床上主动或被动肢体活动，预防下肢血栓形成。在活动耐力可及范围内，鼓励病人尽可能生活自理。教育家属对病人舌功能活自理给予理解和支持。为病人提供指导。6、心理护理安慰病人，帮助病人树立战胜疾病的信心，稳定情绪，取得病人的配合。【指导要点】出院前根据病人病情及居家生活条件以及家庭支持能力等进行活动指导，指导病人在职业、家庭、社会关系等方面进行必要的角色调整。二)心源性水肿护理常规【评估与观察要点】观察水肿的特点、部位、范围，病人是否伴有尿量减少近期体重增加。【护理要点】1、体位：伴胸水或腹水者宜采用半卧位；下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢，促进体位的舒适与安全，必要时加床栏防止坠床。2、饮食：低盐清淡易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。限制钠盐摄入，每天食盐摄入量少于5g。限制含钠量高的食品如腌或熏制品、香肠、罐头食品等。注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品增进食欲。3、控制液体入量，控制输液速度和总量，避免输注氯化钠溶液。4、用药护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。另外，在非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨和日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。5、病情监测：每天在统一时间、着统一服装、用统一体重计测量体重，时间在病人晨起排尿后、早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量﹤30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。6、保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，严重水肿者可使用气垫床。定时协助或指导病人更换体位。使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。嘱病人穿柔软、宽松衣服，热水袋保暖时水温不宜太高，防烫伤。半卧位或端坐位，可用减压敷料保护局部皮肤，保持会阴部清洁干燥。【指导要点】告诉病人及家属低盐饮食的重要性并督促执行。年教育家属给予病人积极的支持，帮助树立信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。告知病人及家属药物的名称，剂量、用法、作用及不良反应。指导病人每天测量体重，个定期随访。当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。三）胸痛护理常规四）【评估与观察要点】评估危险因素，胸痛发作前有无诱因，了解胸痛发作时的部位，性质，程度持续时间，伴随症状，体征等，必要时心电监护。【护理要点】1、心理护理:消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，给予心理支持，必要时遵医嘱给予镇静剂。使其主动配合检查治疗，保持稳定情绪。2、休息指导:胸痛发作时应停止活动，卧床休息，保持环境安静。3、药疗护理:遵医嘱给予解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应。4、吸氧：给予低流量持续吸氧。5、减少或避免诱因：保持大便通畅，切忌用力排便。调节饮食，禁烟酒。保持心境平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格等。【指导要点】教会心绞痛病人胸痛发作时应立即停止活动后舌下含服硝酸甘油。指导病人按医嘱服药，告知药物用法、作用和不良反应，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用药物疗效较差时，应及时就医。嘱病人定期门诊随访。（四）心悸护理常规【评估与观察要点】心悸一般无危险，但少数由严重心律失常所致者可发生猝死，因此需要对其个原因和潜在危险作出评估。【护理要点】休息与体位：做好心理护理，保持情绪稳定，保证病人充足的休息和睡眠。心律失常发作致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。2、给氧，一般2~4L/min3、制定活动计划:对无器质性心脏病的良性心律失常病人鼓励其正常工作和生活，保持心情舒畅，避免过度劳累；窦性停搏、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常的病人应卧床休息，卧床期间加强生活护理。4、用药护理：遵医嘱按时按量给药，静注时宜缓慢（腺苷除外），一般5~15min内注完，静滴时尽量应用输液泵调节速度。胺碘酮静脉用药时应选择大血管，药物浓度不宜过高，防药物外渗。【指导要点】嘱病人注意劳逸结合，生活规律，保证休息与睡眠；保持乐观稳定的情绪，戒烟酒。遵医嘱用药，不可自行减量、停药或擅自改用其他药。五）心源性晕厥护理常规【评估与观察要点】评估危险因素，向病人及知情者询问病人晕厥发作前有无诱因及先兆症状，了解晕厥发作时的体位，持续时间，伴随症状等，必要时心电监护。【护理要点】1、休息与活动：头晕、晕厥或曾有跌倒病史者应卧床休息，协助生活护理，嘱病人避免单独外出，防止意外。2、避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。3、遵医嘱给予治疗：如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏器治疗；对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常药物。【指导要点】嘱病人卧床休息，避免单独外出，协助生活护理，遵医嘱用药。第二部分心内科一般护理常规【评估与观察要点】1、症状观察：了解患者的主诉，及时通知医师并采取相应措施。2、体征观察：定时测T、P、R、BP，对危重患者应适用心电监护。【护理要点】1、生活护理：对卧床患者协助其生活起居及个人卫生。2、休息及卧位：早期患者应绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动至下床活动。3、饮食护理：给予高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激。高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物等。4、氧疗护理：非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧2ml/min，浓度30%～40%，严重缺氧者6ml/min，急性肺水肿者采用20%～30%乙醇湿化吸氧。肺源性心脏病患者予间歇低流量持续吸氧，呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧，必要时行机械通气。5、排泄护理：鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物。对便秘患者可用手沿结肠走行方向轻轻揉压，连续多日未解便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠。6、药疗护理：用药前后密切注意其疗效和副作用。7、心理护理：关心、体贴患者，做好充分的解释工作，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。【指导要点】1、护理人员熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品。2、保持各抢救用物始终处于备用状态。3、患者一旦发生惊厥，应立即就地抢救并通知医师。4、应及时给予吸氧，建立静脉通道。5、按医嘱准、稳、快地使用各类药物。6、若患者出现心脏骤停，立即进行心、肺、脑复苏。第三部分心内科常见疾病护理常规（一）心力衰竭护理常规按内科及循环系统疾病一般护理常规一、慢性心力衰竭【评估与观察要点】1、评估可能引起慢性心力衰竭的诱因，有无肺淤血或体静脉淤血表现，有无电解质紊乱症状，观察应用洋地黄后有无毒性反应，评估患者对疾病的认知程度及心理状态。2、休息,根据心功能受损程度而定。1)心功能I级：患者应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合，避免剧烈运动。2)心功能Ⅱ级：应增加午睡时间,但能起床活动。3)心功能Ⅲ级：限制活动,卧床休息为主，鼓励生活自理或协助下自理。4)心功能Ⅳ级：绝对卧床休息,生活由他人照顾，长期卧床者进行被动或主动运动。【护理要点】1.饮食：低盐、清淡易消化食物宜少量多餐，避免刺激性食物，低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。2.吸氧。3.皮肤及口腔：保护皮肤，重度水肿患者，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮的发生。呼吸困难者易发生口干和口臭，应加强口腔护理。4.遵医嘱用药：注意观察药物的疗效和不良反应。使用血管扩张剂，注意监测血压变化,血钾水平和肾功能；使用利尿剂时，注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；使用洋地黄时，注意心律、心率、脉搏和心电图变化。5.心理护理.【指导要点】1、对心衰高位阶段A期的病人应积极干预各种高危因素，包括控制血糖、血压、血脂异常，积极治疗原发病，注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）过度劳累，情绪激动，钠盐摄入过多，输液过快过多等。育龄妇女应在医师指导下控制妊娠与分娩。2、教育家属给予病人积极的支持，帮助病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。饮食宜清淡，易消化，富营养，每餐不易过饱，多食蔬菜，水果，防止便秘。劝戒烟酒。指导病人根据心功能状态进行体力活动锻炼。3、告知病人及家属药物的名称，剂量，用法，作用与不良反应。指导病人每天测量体重，定期随访。当发现体重增加或症状恶化应及时就诊.二、急性肺水肿的处理1、体位：协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷。2、给氧：予高流量鼻导管吸氧，6～8L/MIN，湿化瓶中加20%～30%乙醇湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，以利于改善肺泡通气。对病情特别严者采用面罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道加压（BiPAP）给氧。3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物（吗啡；快速利尿剂：如呋塞米；血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油或重组人脑钠肽；洋地黄制制剂）.注意事项：用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制，心动过缓，血压下降；用利尿剂要严格记录尿量；用血管扩张剂有条件者可用输液泵控制滴速，测血压变化，用硝普钠应现用现配，避光滴注；洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度易缓慢，同时观察心电图变化。4、病情监测：严密监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、检查血电解质、血气分析等。观察病人意识、精神状态，皮肤颜色，温度及出汗情况，肺部啰音及哮鸣音的变化，记出入水量。对安置漂浮导管者，应监测血流动力学指标的变化，严格交接班。5、心理护理：医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任，安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。6、做好基础护理与日常生活护理。7、保健指导：向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，继续针对基本病因和诱因进行治疗。在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。心律失常护理常规【评估与观察要点】1、评估心律失常可能引起的临床症状，如：心悸、胸闷、头晕、晕厥等，注意观察和询问这些症状的程度、持续时间以及给病人日常生活带来的影响。2.定期测量心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生。对于房颤病人，两名护士应同时测量病人心率和脉率1分钟，并记录，以观察脉短绌的变化情况。3.心电图检查是判断心律失常类型及监测心律失常病情变化的最重要手段，护士应掌握心电图机的使用方法，在病人心律失常突然发作时，及时描记心电图并标明日期和时间。行24小时动态心电图检查的病人，应嘱其保持平常的生活和活动，并记录症状出现的时间及当时所从事的活动，以利于发现病情及查找原因。4.持续心电监护的病人，应注意观察是否出现心律失常及心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等情况。当病人出现频发多源室性早搏、R-on-T现象，室速、预激伴发室颤、窦性停搏、Ⅱ°Ⅱ型及三度房室传导阻滞时应及时通知医生。【护理要点】1、休息与体