微创颅内血肿清除术

颅内血肿微创清除技术的临床应用吴睿一、颅内血肿治疗方法的演变与发展颅内血肿根据出血性质、出血部位、出血量，一般采用非手术方法治疗和手术治疗。1、非手术方法治疗：即内科保守治疗，其目的在于保护血肿周围脑组织，预防和治疗脑水肿和颅内高压，防止再出血，及时发现和处理并发症。保守治疗仅对出血量少的轻度患者有效。2、手术治疗：针对出血量多的危重患者,及时清除压迫，可使相当一部分患者获得挽救。3、治疗方法的演变：•1903年Cushing最早对1例43岁，女性，“高血压性脑出血”开展手术治疗，术后3天死于肺炎。•不久，Russel对1例54岁女性实施开颅清除血肿。术后9个月症状改善，成为世界上首例手术成功的病例。•二十世纪50年代，脑血管造影应用于临床，各国开展的手术治疗，死亡率在32%－65%，手术治疗争议较大。以上所采用的开颅清除血肿的方法，一般是在颞部行大骨瓣开颅，经颞上、中回前部交界处进入血肿腔清除血肿，必要时加去骨瓣减压术。优点：能较彻底清除血肿。缺点：创伤大，年老体弱难以耐受，并发症重。二十世纪70年代，CT问世，脑出血的诊断更为直观，传统手术方法改进为“小骨窗清除颅内血肿”。优点：骨窗小，仅3.0×3.0cm2可抽吸血肿，并能在显微镜下止血。缺点：仅适用于出血量＜40ml的壳核或皮质下出血。临床与辅助科室密不可分，临床治疗方法的演变与发展，离不开检查技术的进步与支持。同时，新药的应用也使临床医生更好地挽救患者，提高了生存率。80年代后，我国一些单位开展了单纯钻孔、锥颅抽吸血肿的方法。以大连医科大学陈牺光教授为代表，开展了微创治疗脑出血的革命。当时，陈牺光教授采用手锥锥颅，负压吸引凝血块方法，使颅内血肿排出体外，提高了一定生存率。优点：创伤小，直径约4-5mm，适应症广，老年可耐受。缺点：手锥锥颅困难，负压吸引再出血发生率高，损伤脑组织，后遗症大，有时器械故障。94年，北京朝阳医院贾保祥教授完成了“颅内血肿微创清除技术”的研究。于1997年5月在全国推广，2000年被卫生部定为“十年百项”计划项目，得到了全国认可。该技术使用特制穿刺针具，直径3.0mm，具有正压粉碎技术，结合血肿液化技术，使血肿排出体外。优点：创伤小、操作简便、适应症广、生存率高。缺点：不能直视。二十世纪未，神经内镜技术、卫星导航技术在北京、上海、广州少数大医院开展，但因其设备昂贵、费用高，临床推广应用困难。二、颅内血肿微创清除技术特点：•1、硬通道技术：颅内血肿微创清除技术使用的YL－1型穿刺针为专利器械，针钻一体，密封性好，其颅骨自锁固定技术能在1－2分钟内快速进入血肿。安全、损伤小（外径仅3mm），针具能牢固固定在血肿中心，或所需部位，直至血肿清除。避免反复进出血肿引起的损伤。颅内血肿清除工作原理图“YL---1型”2、与血肿穿刺针配套使用的球形血肿粉碎器，用正压的原理，能在血肿立体空间范围内，将血肿液化剂全方位地喷射到血肿各部位，溶解粉碎血块，清除血肿的效率及安全性高于机械碎吸方法。血肿粉碎针喷射立体空间展示3、血肿液化剂：高效安全的血肿液化剂，可将凝血块液化成颗粒悬液，从穿刺针引流出颅外，对血肿周围的神经组织损伤较小。其突出优点：1、操作简便：在床边即可进行，穿刺针在电钻带动下1-2分钟，即可进入血肿。而开颅需全麻，手术时间长。2、创伤小：直径仅3mm，对脑组织损害小,而开颅在手术过程中增加了对脑的损伤。3、成活率高：2000.7全国24个省、144家医院共做4912例，总病死率为12.83%，总致残率22.5%。对高血压性脑出血来说，开颅病死率达40-60%。但开颅对硬膜下，硬膜外血肿有明确疗效。4、适应证广：微创除多脏器功能衰竭、脑干衰竭外，均可实施，广州177医院做97岁，30天婴儿均成功。5、费用低：2000.7全国24省、144家医院统计结果：微创一次费用3500元左右。其它6800元左右。6、安全快捷：微创，因此对脑组织损作小，避免了开颅创伤大的危险，其次应用冲洗，液化，引流，不易造成再出血，加重病情，手术非常安全。手术时间仅需20-40分钟即可完成。缺点：1、不是直视手术2、血肿清除欠完全。应用范围：高血压性脑出血、外伤性颅内血肿（硬外、硬下）、脑室、小脑、丘脑出血等。三、颅内血肿微创清除技术的临床应用。•1、治疗原则：•2、急诊处理要点：•3、适应证：•4、禁忌证：•5、手术时机：•6、术前准备：•7、手术方案选择：•8、手术操作方法•9、常见血肿治疗要点•10、术后处理：•11、再出血处理：•12、预后分析：1、治疗原则：①注意保持颅内压平稳过度，禁忌忽高忽低。②调控血压至适当水平，避免影响脑血流灌注。③维持体内环境恒定：K＋、Na+,血糖、补液、24h尿量。④严格无菌操作原则。2、急诊处理要点：①一般紧急治疗；1）迅速建立静脉通道2）暂禁食水3）保留尿管通畅4）保持呼吸道通畅，吸氧，清除气道异物，必要时气管插管或切开。5）纠正心功能，改善心肌缺血、缺氧。6）控制高温。②维持生命体征稳定：监护患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、体温、尿量，及时发现异常变化，尽早处理。③维持水、电解质平衡：液体平衡：尿量＋500ml，体温升1℃+300ml,电解质、酸碱平衡失调，及时纠正。④脱水剂使用：指征：病情严重或有一侧瞳孔散大。首次清除血肿不满意颅内压过高或CT示脑水肿明显CT示中线移位，环池结构不清方法：20%甘露醇液125m，Bid、ivgtt,或与速尿（甘油果糖）交替使用，5-7d,建议：除占位效应明显，病情危重外，6h内，酌情慎用高渗脱水剂，以减少继续出血的危险。⑤具有手术指征的颅内血肿，一但决定手术，应在最佳时间内进行。对将要出现，或已出现脑疝的患者，应尽快实施手术。3、适应证：①高血压性脑出血：1）脑叶出血≥30ml2）基底节区出血≥30ml3）丘脑出血≥10ml4）小脑出血≥10ml5)脑室铸型出血，阻塞性脑积水6）出血量未达手术指征，但有严重神经功能障碍。②外伤性颅内血肿：1）急性硬膜外，硬膜下血肿，幕上≥30ml,幕下≥10ml2）亚急性、慢性硬膜下血肿。3）颅脑损伤并发脑室出血，阻塞性脑积水。③其它类型的颅内血肿：1）新生儿自发性颅内血肿2）溶栓、抗凝治疗后的颅内出血3）Moyamoya病或不明原因的颅内血肿。④特殊：开颅手术前赢得时机的一种措施4、禁忌证：①脑干功能衰竭②凝血机制障碍，有严重的出血倾向，血友病③明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的脑出血。5、手术时机：①自发性脑出血：1）病情进展快，CT复查血肿明显增大，有脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。2）病情稳定，建议在发病6h左右进行。3）部分内科保守治疗后，仍昏迷嗜睡，CT示有占位效应，中线移位，可手术清除。②外伤性颅内血肿：1）急性硬膜外、硬膜下血肿，原则上尽早手术。2）亚急性、慢性硬膜下血肿，可择期手术。3）脑挫裂伤，脑肿胀严重的颅内血肿，应开颅手术。6术前准备：①术前检查1）实验室检查：血、尿常规，血糖、凝血四项。2）其他检查，选做ECG、CT、血生化、肝、肾功能。②术前药物疼痛---杜冷丁烦燥――安定③剃头备皮：④签手术同意书⑤药品、器械准备1）消毒—碘伏、酒精镇静剂—安定、氯丙唪、异丙嗪止痛剂――杜冷丁止吐剂――胃复安局麻药――2%利多卡因血肿冲洗、液化剂――0.9%NS，尿激酶、肝素、透明质酸酶。止血剂――立止血，肾上腺素、地塞米松、冰盐水。脱水、利尿剂――20%甘露醇，甘油果糖、速尿、地塞米松。降压、急救、心肺复苏药品。2）器械：电钻YL-1型颅内血肿穿刺针手术包：敷料、弯盘、量杯、手术剪、血管钳5ml注射器6具、10ml注射器2-3具胶布、引流袋。3）手术室：紫外线灯手术床吸氧、吸痰装置心电监护仪急救药品车7、手术方案选择：根据不同出血形状，出血部位、出血量、选择单针或双针穿刺。①类圆形或椭圆形的颅内血肿，＜50ml，做单针穿刺。②丘脑出血＜10ml，基底节出血＜20ml，但破入脑室者，做单侧脑室引流及置换。③丘脑出血≥10ml，基底节出血≥20ml,破入脑室，做血肿穿刺及同侧脑室引流。④大量或不规则血肿，做双针穿刺：先做低层面，再做高层面，行对口冲洗和引流。⑤大量出血，破入脑室呈铸型，选择双针穿刺＋脑室引流。⑥小脑出血，先行侧脑室引流，再做血肿穿刺。⑦硬膜外、硬膜下血肿，根据血肿量，做单针或双针穿刺。⑧原发性脑室出血，行单侧或双侧脑室引流＋置换。穿刺点选择原则：①避开重要血管和功能区②表浅血肿选择在靠近血肿的颅骨部位。③硬膜外，硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。8、手术操作方法①血肿量计算：多田氏公式血肿量＝长径×短径×层面×П/6②血肿定位：1）CT片定位2）标志物定位3）CT下定位③血肿冲洗液，液化剂配方：1）冲洗液配方：NS500ml+肝素12500u最常用冲洗液冰NS500ml＋肾上腺素1mg有出血倾向用2）液化剂配方：NS3ml+尿激酶10000-50000u＋肝素12500u＋透明质酸酶1500u凝血块液化用NS3-5ml+尿激酶1-5万u，脑室出血，急性硬膜下，硬膜外血肿用。④具体操作步骤1）根据出血部位选仰卧位或侧卧位。2）常规消毒、局麻3）用所需长度穿刺针安装在电钻上4）开钻进入颅骨、硬膜后，剪断卡环，拨钻头，插入钝头针芯，推入血肿中心。5）冲洗，根据情况推入液化剂。6）复查CT后决定下一步治疗。9、常见血肿治疗要点①丘脑血肿治疗要点:1）治疗原则：早期减少血肿压迫、减轻脑水肿及继发脑损伤。血肿＜10ml,症状轻，无脑积水不须手术；血肿≥10ml,未破入脑室，仅行血肿穿刺血肿≥10ml，破入脑室，做血肿穿刺＋单侧或双侧脑室引流。2）、处理方法：准确穿刺是关键。冲洗时每次＜3ml,不能过大负压抽吸，不能高正压冲洗。治疗前治疗后②小脑血肿治疗要点：1）治疗原则：小脑血肿易致阻塞性脑积水，颅内压增高，脑疝形成，因此，应先做脑室外引流，解除脑积水，避免脑疝形成，，再清除血肿。2）处理方法：告知患者病情危重性，备皮，积极术前准备定位最好在CT下进行。手术体位：侧卧位、患侧向上、头前屈.首次穿刺抽血不一定太多，应重复2-3次冲洗。只要血肿对四脑室、脑干压迫基本解除，占位效应不明显时，可及时拨针，但要继续保留脑室引流，必要时置换。治疗前治疗后③脑室铸型治疗要点：1）治疗原则：尽快使脑脊液循环畅通，清除积血，降低颅压。2）处理方法：液化剂用单一尿激酶，每4-6h一次。配合置换。高位引流。治疗前治疗后治疗前治疗后硬膜外血肿治疗前硬膜外血肿治疗后慢性硬膜下血肿治疗前硬膜外血肿治疗后10、术后处理：①复查CT：12h内，了解穿刺针位置，残余血肿，确定治疗方案。②血肿冲洗、液化：根据复查CT情况，决定冲洗、液化周期。③拨针指征：血肿基本清除，无颅内压增高。脑脊液引流呈清无色，闭管24h无颅内压增高。④方法：分段拨针，0.5cm为一段，注意新鲜出血发生。⑤监护：T、P、R、BP、瞳孔、意识、运动、感觉，反射等。11、再出血处理：再出血发生率高达3.8-38%。①小量新鲜出血：用冰NS＋肾上腺素，局部及全身止血剂②中等量出血：局部立止血1-2ku注入，闭管1-5分钟，若无效，行开颅止血。③大量出血不止，立即开颅止血。12、预后分析：①影响预后的因素分析：1）手术时机：超早期可减少神经功能严重损害，但有继续出血危险。2）血压控制：血压波动易造成再出血。3）血肿部位、大小：＞85ml预后差，内囊预后差。4）并发症：多，应激性溃疡，中枢热、肾衰死亡率高。②微创与预后关系：脑出血脑的病理生理变化决定预后，rCBF（血肿周边组织局部血流量）下降，预后差。谢谢！