9 第二篇第六章肺结核

1肺结核2肺结核（pulmonarytuberculosis)是结核分枝杆菌入侵人体后在一定条件下引起的肺部慢性传染病。3一、病因和发病机理：•1、结核杆菌：•人型结核菌牛型结核菌抗酸杆菌烈日曝晒2小时，5%～12%来苏尔接触2～12小时，70%酒精接触2分钟或煮沸1分钟均能被杀灭。将痰吐在纸上烧掉是最简易的灭菌方法。细菌培养不能作为早期诊断的手段。4病灶中的结核菌：A群细胞外异烟肼效果好B群细胞内吡嗪酰胺杀菌效果好C群干酪坏死灶内利福平敏感52、感染途径主要通过呼吸道传播。传染源：排菌的肺结核病人。3、发病机制和免疫（1）细胞介导免疫反应自然免疫力（先天性免疫）获得性免疫（后天性免疫）结核病的免疫主要是细胞免疫特异性抗结核免疫力使机体在感染结核菌后可免于发病，或病变趋于局限。6（2）迟发型变态反应属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应一般在初次感染结核菌后4～8周才逐渐形成。表现在结核菌素试验阳性。结核病局部的渗出性病变、干酪样变以及病灶周围炎症，一般与变态反应有关。7（3）koch现象和肺结核发病学动物实验两组：◆初次接种一定量的结核菌◆先受少量结核菌感染，4～8周后注入同量的结核菌因此，免疫对人体起保护作用，局部剧烈的变态反应，看起来似乎对组织不利，但起到了灭菌和使细菌局限化的作用。8Koch现象同临床上原发型肺结核与继发型肺结核的不同表现是一致的。初次感染结核菌后机体获得免疫力，90%的人可以终生不发病，5%的人因免疫力低下当即发病，为原发型肺结核。另5%的人仅于其后机体免疫力降低时才发病，称为继发型肺结核，这是成人肺结核的最主要来源。9二、病理：(一)、基本病变和结核病的转归1、渗出性病变：发生于变态反应高的患者身上。往往出现在结核炎症的早期或病灶恶化时。完全吸收、消散转归干酪样坏死、空洞形成10反应过于强烈时。空洞支气管播散转归小：吸收、消散大：结核球、钙化11（二）、结核病变的播散：直接蔓延：结核性胸膜炎支气管播散经淋巴管或血行播散12肺结核分原发性和继发性两大类原发性肺结核：指结核菌初次感染而在肺部发生的病变，多见于儿童或边远山区、农村初次进入城市的成年人。特点：病灶局部反应轻、易扩散。继发性肺结核：常发生在曾受过结核菌感染的成年人。特点：局部反应强烈、不易扩散。三、结核菌感染和肺结核的发生发展：13肺结核分型：肺结核分以下五型1、Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童◆原发综合征：肺结核肺部的原发病灶、引流的淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征。X线：三者构成哑铃状阴影。14原发综合征15原发综合征16◆肺门或纵隔淋巴结结核肺门淋巴结结核17肺门支气管淋巴结结核182、Ⅱ型血行播散型肺结核儿童较多见●急性粟粒型肺结核：起病急，全身毒血症状重。X线：两肺粟粒状阴影大小、密度、分布一致。须2周后拍片才能发现。或CT检查。19急性粟粒型肺结核20急性粟粒型肺结核21急性粟粒型肺结核22●亚急性或慢性血行播散型肺结核临床可无明显中毒症状。X线：两肺粟粒状阴影大小、密度、分布不一致，以两肺上中部为主。23亚急性或慢性血行播散型肺结核24亚急性血行播散型肺结核253、Ⅲ型继发型肺结核是成人肺结核最常见的类型，包括：▲渗出型浸润性肺结核病灶以渗出为主，X线：片状、云絮状阴影,边缘模糊。多位于锁骨上、下，26渗出型浸润性肺结核27渗出型浸润性肺结核28▲干酪性肺炎：肺结核病灶为大片干酪样坏死呈叶、段实变时，常呈急性进展，具有高度毒血症状。29干酪性肺炎30干酪性肺炎31▲结核球：肺结核干酪坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞引流的支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称“结核球”。32结核球33结核球34▲空洞35空洞36▲慢性纤维空洞型肺结核：病程长，慢性咳嗽、反复咯血，症状时起时落，痰中常带结核菌，是结核病的重要传染源。X线：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，周围大量纤维条索状阴影，肺门被拉向上方，下方肺纹理呈垂柳状，气管被拉向患侧，在病侧或对侧常有支气管播散病灶。37慢性纤维空洞型肺结核38慢性纤维空洞型肺结核394、Ⅳ型结核性胸膜炎5、Ⅴ型其他肺外结核40A-原发综合征B-急性血行播散型肺结核C-浸润型肺结核•41四、临床表现：临床表现复杂多样，多数病人病变轻微，甚至经X线健康检查始被发现，少数病人急剧起病严重毒性症状和明显呼吸道症状，经X线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎。典型表现起病缓慢，病程经过较长。42（一）、症状1、全身症状：结核中毒症状：午后低热、消瘦、乏力、盗汗、食欲下降，妇女可有月经失调或闭经，检：午后面颊潮红等。432、呼吸系统症状：（1）、咳嗽咯痰是结核病最常见、往往是最早出现的症状，干咳或轻微咳嗽，少量粘痰，空洞形成后痰量增多，呈粘液脓性。44（2）、咯血是临床上最常见的咯血原因。咯血与病变的严重程度不成正比。可痰中带血、中等量咯血、大咯血。咯血后若发热不退，多提示结核病灶播散。窒息的表现：患者极度烦燥，挣扎坐起，张口膛目，脸色发绀，胸闷气急。要积极抢救。45（3）、胸痛炎症累及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸、咳嗽加重。（4）、呼吸困难慢性重症肺结核时可出现。463、变态反应性表现：多发性关节炎痛，以四肢大关节多见。结节性红斑、环形红斑，四肢伸侧面及踝部多见。（二）、体征锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考价值。47（三）、特殊宿主肺结核病的不典型表现：1、无反应结核（结核败血症）2、糖尿病合并肺结核X线特点以渗出和干酪病变为主3、支气管结核所致肺结核常因合并细菌感染和肺不张而使临床表现不典型。4、艾滋病合并肺结核PPD试验阴性5、原有慢性肺部疾病病人合并肺结核症状易被原发病掩盖，应行肺部CT和痰结核菌检查以免漏诊。48四、辅助检查：1、肺结核的病原学检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的最重要依据，须连续多次。痰菌阳性说明病灶是开放性的，有传染性。方法：直接涂片法（涂）浓缩集菌法（集）培养（培）培养法是诊断肺结核的“金标准”。49痰结核菌检查：•直接涂片法：：阳性说明每毫升痰液结核杆菌10万条以上。排菌量多才易阳性。•集菌法：有浓缩法、漂浮法、沉淀法。集菌法阳性率较涂片法高，约每毫升痰液结核杆菌1000条就阳性。•培养法：痰菌量少时可用培养法。502、影像学检查是诊断肺结核的主要方法。肺结核的X线表现有如下特点：①肺结核病灶一般在肺的上部，单侧或双侧，常有肺内播散迹象（卫星灶）51②X线影像呈多形态表现：◆纤维钙化的硬结病灶：斑点状、条索状、结节状阴影，密度较高，边缘清楚。◆浸润性病灶：云雾状、密度较淡，边缘模糊的阴影。◆干酪性病灶：大片状密度较高，浓密不一的阴影，内有虫蚀样空洞。◆空洞：有环形边缘透亮区的病变。◆结核球：呈圆形或类圆形状，直径多小于3cm，边缘清楚、光滑，密度较高的致密影。周围常有卫星灶。③可伴胸腔积液、胸膜肥厚和粘连；④病变吸收慢，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在52X线上属于活动性病变的有：●渗出性或渗出增生性病灶；●干酪性肺炎；●空洞形成（除净化空洞外）X线上属于非活动性病变的有：▼条索状、结节状病灶经一定时间观察稳定不变。▼纤维硬结病灶，痰菌阴性者。早期粟粒型肺结核CT优于X线普通平片。533、结核菌素试验（简称结素试验）结核菌素是结核菌的代谢产物。旧结核菌素（OT）纯蛋白衍生物（PPD）PPD（1∶2000）0.1ml（5U），左前臂皮内注射，72小时观察反应。临床诊断一般使用5U，如无反应，可在一周后再用5U皮试，若仍阴性，大多可排除结核感染。54结核菌素检查的方法：•在左前臂屈侧作皮内注射，经48~72h测量皮肤硬结直径，•如小于5mm为阴性，•5~9mm为弱阳性，•10~19mm为阳性反应，•20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。55结素试验阳性仅表示结核感染，并不一定患病。但如用高稀释度（1∶10000）0.1ml（1U）作皮试强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。56结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还可见于：※结核菌初次感染早期（4～8周前）；※应用糖皮质激素等免疫抑制剂；※营养不良及麻疹、百日咳等病人；※严重结核病和各种危重病人。574、纤维支气管镜检查◆收集下呼吸道分泌物。涂片做抗酸染色或结核菌培养；◆支气管内膜结核与肺癌鉴别。5、其他检查结核病人血象一般无异常。血沉对肺结核的诊断无特异性价值，活动性肺结核血沉（ESR）可增快，但血沉正常不能排除肺结核。58五、诊断：（一）、诊断要点X线检查是发现和诊断肺结核的主要方法，痰结核菌检查是确诊肺结核的主要依据。诊断应包括以下五个部分：中国结核病分类法（98.8）1、肺结核分型Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型血行播散型肺结核Ⅲ型继发型肺结核包括以浸润为主型、增殖为主型、空洞为主型及以干酪病变为主型。Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型其他肺外结核此型不属于肺结核范畴592、痰菌检查是确定诊断、判定传染性和指导治疗的主要指标。痰菌检查阳性，以（+）表示，阴性以（-）表示，如涂（+），培（-）。当患者无痰或未查痰时，以（无痰）或（未查）表示。603、化疗史：分初治和复治初治：指既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。4、病变范围和部位：病变范围按左右侧，每侧以上、中、下肺野记录。615、活动性及转归（1）、进展期应具备以下一项者：①新发现的活动性病变；②病变较前恶化、增多；③新出现空洞或空洞增大；④痰菌阳性。62（2）、好转期具备以下一项者：①病变较前吸收；②空洞缩小、闭合；③痰菌转阴。（3）、稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上。如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性一年以上。63诊断记录程序：按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史及转归五个顺序记录。如：◆双上继发型肺结核（纤维空洞），涂（+），复治,进展期◆左侧结核性渗出性胸膜炎，涂（-），初治进展期◆右上原发型肺结核，涂（-）初治，进展期64六、鉴别诊断（一）肺癌肺门淋巴结结核—中央型肺癌结核球—周围型肺癌（二）肺炎早期浸润型肺结核—支原体干酪性肺炎—肺炎球菌肺炎（三）肺脓肿与浸润型肺结核空洞鉴别（四）其他发热性疾病65七、治疗：•（一）、抗结核化学药物治疗（简称化疗）：•1、适应征：活动性肺结核•2、化疗原则：•早期、联合、适量、规则、全程用药•3、常用药物：目前常用的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠、卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等。其中异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺为一线杀菌剂，其余的为二线抑菌剂。66抗结核常用药物：•血液中（包括巨嗜细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。67•异烟肼、利福平在细胞内外都能达到这个要求，称为全杀菌剂。•链霉素、吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱环境中方能发挥最大作用，而且很少透入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂。•乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂，这些药物常规剂量在体内均不能达到MIC的10倍以上，由于毒副反应又不能再加大其剂量。68抗结核药物1、异烟肼（INH或H）杀菌剂成人300mg/d一次口服（100mg/片）主要不良反应：周围神经炎、肝脏损害。VitB6可预防大剂量INH可能并发的周围神经炎2、利福平（RFP或R）杀菌剂成人450～600mg/d早晨空腹顿服（150mg/片）主要不良反应：短暂性肝脏损害。693、链霉素（SM或S）杀菌剂成人每日肌注1g，（0.5/支）主要不良反应：第8对颅神经损害，妊娠妇女慎用。4、吡嗪酰胺（PZA或Z）杀菌剂成人1.5g/d，分三次口服。主要不良反应：偶有肝脏损害，高尿酸血症和痛风。705、乙胺丁醇（EMB或E）抑菌剂成人1g/日，一次口服。不良反应甚少为其优点，剂量过大可引起球后视神经炎。6、对氨基水杨酸（PAS或P）抑菌剂成