系统性红斑狼疮患者妊娠的管理

SLE/APS患者妊娠的管理张育扬州大学医学院苏北人民医院风湿免疫科SLE流行病学特点：患病率：20-70/10万性别：男/女：1:9年龄：20-39岁YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72育龄女性为主SLE的预后明显改善：1年存活率95～97%5年存活率87.2%10年存活率80.9%10年存活率65.2%ClarkC,etal.JRheumatol,2005;32:1709-1712对生育提出更高的要求!Ficolin-3:纤维胶凝蛋白-3；Prolaclin:催乳素deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理二、妊娠期间管理三、产后管理四、新生儿管理一、妊娠前准备1、孕前咨询和风险告知通过孕前咨询告知患者SLE/APS患者妊娠的危险因素，并强调相应的预防措施以影响患者的怀孕计划是非常重要的。（1）妊娠禁忌症LateefA,etal.BestPractResClinRheumatol.2013;27(3):435-447（2）SLE患者主要的危险因素：①最近6-12月或准备妊娠时SLE活动或复发先兆子痫、子痫（OR：12.7）紧急剖腹产中止妊娠（OR：19.0）早期流产（OR：3.0）早产（OR：5.5）②活动期LN母方的所有不良结果（包括妊高症、先兆子痫、子痫、脑卒中、HELLP综合征和产妇死亡）（OR：5.3）流产（OR：7.3）早产（OR：18.9）③有LN史？④高血压先兆子痫（OR：4.8-7.3）早产（RR：1.8）⑤皮质激素的维持量≥10-20mg/day早产（OR：3.5）⑥妊娠期间停用HCQSLE复发（OR：1.983）（3）APS（原发性或SLE-APS）患者主要的危险因素①高危的aPL（包括：LA、多种aPL和中高滴度的aPL）②与SLE共存的APS③有血栓史的APS④先前有不良妊娠并发症AndreoliL,etal.AnnRheumDis2016;0:1–10.doi:10.1136YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.（4）妊娠时机和条件无重要脏器受累病情稳定至少半年、最好1年以上泼尼松用量每日小于10mg免疫抑制药(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上肾功能稳定(Scr正常或估测GFR60ml/min、尿蛋白小于0.5g/d)（5）避孕措施SLE妇女为了防止SLE活动或血栓形成的风险，应该被劝告进行有效的避孕，特别要防止在病情活动期或在使用可致畸药物过程中的无计划怀孕。口服避孕药和皮下植入避孕药：稳定的SLE和APL阴性的患者，雌孕激素联合避孕药是可以使用的；aPL阳性（伴或不伴APS）使用单孕酮避孕药是可以的，使用含雌激素的避孕药会增加血栓的风险。宫内节育装置：可用于除有妇科禁忌以外的所有SLE和APS患者。AndreoliL,etal.AnnRheumDis,2016;0:1-10YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72(6)了解药物治疗对妊娠的影响非甾类抗药物---一般来说是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎儿动脉导管早闭的可能。小剂量阿斯匹林---安全。抗高血压药----硝苯地平、甲基多巴和肼苯哒安全的；ACEI（如卡托普利等）和ARBI（如缬沙坦等）是禁忌的，这些药物可能导致胎儿先天性异常和妊娠并发症。羟氯喹----鼓励应用，可预防胎儿先天性房室传导阻滞。糖皮质激素----小剂量是安全的(≤10mg/d)。但动物实验有致畸作用。免疫抑制剂----CTX、MTX和酶酚酸酯是禁忌的，可导致先天性异常；AZA相对安全的，在怀孕前如必须使用免疫抑制剂可转换成AZA。但近期也有报道怀孕期间使用AZA有可能导致儿童迟发性发育迟缓；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢菌素A）是乎是可以接受的。deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理二、妊娠期间管理三、产后管理四、新生儿管理二、妊娠期间的管理SLE患者妊娠后其不良妊娠结果的发生率是明显高于正常妊娠的。如：先兆子痫的发生率：7.5-22%早产（强制性或自发性）发生率：12.5-54%胎儿丢失的发生率：3-36%严密的监测是必须的！•二、妊娠期间的管理YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-721、终止妊娠的指征终止妊娠条件（母亲）病情严重，为保证母体安全，无论孕周大小，及时终止妊娠合并以下并发症：重度妊娠高血压综合征精神异常脑血管表现心力衰竭弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿终止妊娠条件（胎儿）孕期监护发现胎盘功能低下，而胎儿已成熟胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗无好转根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适当放宽剖宫产指征1、妊娠期间SLE复发的处理常常与正常妊娠或产科并发症相混淆，诊断困难！YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72处理：与非妊娠的SLE发作处理相同药物选择与使用剂量应该根据患者脏器损害的严重性和程度决定；要充分考虑药物对胎儿的损害；一旦诊断明确，不能因妊娠而拒绝治疗SLE妊娠期复发的药物防治羟基氯喹、皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素A和他克莫司可在妊娠期间用于防治SLE复发。中重度复发可考虑使用大剂量皮质激素冲击治疗、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换；应避免使用酶酚酸脂、环磷酰胺、来氟米特和甲氨蝶呤。deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/9434902、APS患者妊娠期的处理临床情况治疗策略无血栓史；反复早期妊娠失败史小剂量阿司匹林单药，或联合UFH（5000-7500IU，Q12h）或预防剂量LMWH无血栓史，妊娠10周以上胎死宫内，或因严重先兆子痫或胎盘功能不全导致妊娠34周以内的早产。小剂量阿司匹林，同时：UFH（妊娠第1阶段，7500-10000IU，Q12h；第2阶段：10000IU）或预防剂量LMWH血栓史小剂量阿司匹林，同时：UFH（Q8-12h）或治疗剂量LMWH所有患者需在产后6周继续使用阿司匹林和LMWH，血栓史者产后恢复华法林治疗。也有学者认为只有有血栓史的患者需要用至产后6周。WilliamH,etal.CurrOpinObstetGynecol2014,26:260–265YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72小剂量ASP联合肝素可以明显减少流产。RaiR,etal.BMJ,1997;314:253-257一、妊娠前管理二、妊娠期间管理三、产后管理四、新生儿管理三、产后管理•1、产后仍有SLE复发的可能，特别是在准备怀孕或妊娠期间有过发作的患者；•2、对于因SLE复发或伴有先兆子痫而终止妊娠的患者更应该密切观察，以防病情恶化；•3、就哺乳而言，HCQ、AZA、MTX和小剂量Pred进入乳汁量非常有限，可以继续哺乳，还有布洛芬、小剂量阿斯匹林、华法林和低分子肝素也是安全的；而CTX和酶酚酸酯在哺乳期不主张使用。YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.2016;8:265-72NovianiM,etal.Lupus,2016;25:973-979一、妊娠前管理二、妊娠期间管理三、产后管理四、新生儿管理新生儿狼疮（NL）主要与SSA/SSB抗体有关，少数与U1RNP抗体有关。发生率：在抗体阳性的患者约1-2%；如第一胎已发生，第二胎的发生率18%；主要表现：1、皮疹（出生后20W前出现，平均6W，可自限）2、心脏AVB（死亡率达16-17.5%，70%在10岁前要装起搏器）3、肝脏异常（肝肿大、肝酶异常）其他表现：血液系统、神经系统和脾脏异常（脾肿大）。四、新生儿的管理deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490CHB的治疗：母亲口服地塞米松8mg/日，2周后减量至4mg/日，一直维持至7个月，逐渐减为2mg/日至37周。IvIg或倍他米松疗效不肯定JaeggiET,etal.Circulation.2004;110(12):1542-8.PisoniCN,etal.ArthritisRueum,2010;62(4):1147-52新生儿狼疮的治疗：丙种球蛋白400mg/kg×5天强的松0.5mg/kg/d小结：SLE（APS）好发于青年女性，生育问题对于此类患者尤为重要。过去SLE（APS）患者由于较高的不良妊娠事件而被主张避免妊娠，近年来随着医学的发展，SLE（APS）患者的正常妊娠已经成为可能，但需要在妊娠前、妊娠期间及产后对母亲和胎儿进行合理的管理，以减少不良妊娠事件的发生。