系统性红斑狼疮诊治指南

系统性红斑狼疮诊治指南（解读）《指南》解读一、临床特征•1、抗核抗体为代表的多种自身抗体•2、形成免疫复合物，产生血管炎•3、SLE多组织多器官多系统损伤对SLE的诊断和治疗应包括如下内容•1、明确诊断•2、评估严重程度和活动性•3、拟定常规治疗方案•4、处理难控制的病例•5、抢救危重症•6、处理和防治药物副作用•7、处理患者面对的特殊情况临床表现全身表现皮肤黏膜、关节、肌肉表现复杂多样肾脏、肺部、心脏神经、血液、消化系统其他加重与缓解交替1）全身表现（1）发热（2）瘦乏2）皮肤和黏膜（1）特征性改变：蝶形红斑（2）其他：光过敏，脱发，甲周红斑，盘状红斑，结节红斑、口腔溃疡货黏膜溃烂，脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。3）关节和肌肉（1）关节a.关节炎b.关节痛（2）肌肉4）肾脏（1）50-70%出现临床肾脏受累的表现；100%活检均有肾脏病理改变。（2）各种肾小球的临床表现均可表现，部分还表现为肾小管病变，L-N对SLE的预后影响甚大，肾衰竭是SLE的主要死亡原因。•（3）世界卫生组织将LN病理分型为：Ⅰ型：正常或微小病变；Ⅱ型：系膜增生性；Ⅲ型：局灶节段增生性；Ⅳ型：弥漫增生性；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：肾小球硬化性①估计预后和指导治疗②提供L-N活动性或慢性指标a、活动性指标：如肾小球细胞增生性改变，纤维素样坏死，核碎裂，细胞性星月体，透明栓子，金属环，炎细胞侵润，肾小管间质炎症。b、慢性指标：如肾小球硬化，纤维素性星月体，肾小管萎缩和间质纤维化5）神经系统损害（神经精神性狼疮）（1）中枢神经系统损害（2）精神障碍（3）其他：周围神经（格林巴氏综合征），植物神经功能紊乱，单纯性病变。颅神经病变，重症肌无力，无菌性脑膜炎，脊髓病变，脑血管病变等（共计19种）6）血液系统（1）贫血（2）白细胞减少（3）血小板减少（4）其他：淋巴结肿大或/和脾肿大7）肺部表现（1）胸膜炎（2）狼疮肺炎（3）肺间质病变（4）其他a.肺动脉高压b.肺梗死c.肺萎缩综合征8）心脏表现（1）心包炎（2）心肌炎（3）心内膜炎（4）冠脉受累9）消化系统表现（1）SLE常伴有的消化系统症状（2）肠系膜血管炎（3）急性胰腺炎（4）肝损害10）其他（1）眼部受累（2）继发性干燥综合征二、免疫学异常1）ANA（1）重要的CTD筛选试验。（2）对SLE敏感性95%特异性较低65%。（3）ANA（-）狼疮极少。2）抗DNP抗体（狼疮因子试验）（1）重要的SLE筛选试验（2）阳性结果（3）阴性结果3）dsDNA（1）SLE的诊断标准之一（2）对SLE特异性95%敏感性70%（3）SLE活动性指标4）sm（1）SLE标志性抗体（2）SLE诊断标准之一：特异性高达99%，但敏感性25%（3）有助于SLE早期、不典型、回顾性诊断，（4）与疾病活动性无关（5）与SLE膜性肾病相关5）抗核小体（1）产生早与ANA，对SLE敏感性58-71%,特异性高达97-99%（2）多见于活动性狼疮，与狼疮肾炎有关（3）可能SLE的特异性抗体6）抗rRNP抗体（抗核糖体P蛋白抗体）（1）SLE高度特性抗体但敏感性只有10-40%（2）对狼疮脑病的诊断有提示作用（3）对狼疮肾炎、肝炎有关7）抗RNP抗体（抗核糖核蛋白抗体）（1）对SLE敏感性40%但特异性很低（2）u1RNP是MCTD的重要血清学依据：阳性率95%（3）u1RNP阳性的SLE患者，常与肌炎，食道蠕动功能低下，雷诺现象，关节痛，肺间质病变密切相关，但肾炎发病率低8）SSA（1）常伴随于SS中（2）对SLE敏感性30%特异性低（3）直接参与组织病理损害：皮肤、关节、肾脏新生儿狼疮、先天性心脏传导阻滞9）SSB（1）SS的特异性抗体（2）对SLE阳性率10-15%（3）新生儿狼疮和心脏损害10)SCL-70抗体系统性硬化标志性抗体11）J0-1pm/DM标志性抗体12）抗PCNA抗体（抗增殖性细胞核抗原抗体）SLE标志性抗体，但敏感性太低，仅为3-6%13）抗磷脂抗体（1）被列为SLE诊断标准（2）SLE阳性率25-45%（3）•动静脉血栓形成•习惯性流产•血小板减少•溶血性贫血•狼疮脑病、肾炎14）其他抗RBC抗体抗血小板抗体RA因子PANCA高丙种球蛋白血症补体C3下降三、诊断及治疗美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准1颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4口腔溃疡经医生面貌到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6浆膜炎胸膜炎或心包炎7肾脏病变尿蛋白0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）8神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液系统溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）11抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。四、SLE病情活动性和轻重程度评估1）活动性表现（1）新近出现症状（2）dsDN高滴度补体C3下降血沉增快（3）活动性判断标准SLEDAISLAMOUT2）轻重程度评估（1）轻型SLE临床稳定所累及靶器官功能正常（2）重型SLE所累及靶器官功能异常（3）狼疮危象指急性的危及生命的重症狼疮①急进性狼疮肾炎②狼疮脑病③严重的溶血性贫和/或血小板减少紫癜和/或粒细胞缺乏症④严重的心脏损害⑤严重的狼疮肺炎⑥严重的狼疮肝炎⑦严重的血管炎等五、SLE的治疗手段1）一般治疗2）对症治疗3）药物治疗病情轻重活动稳定治疗风险效益比药物治疗（1）轻型a.NSAIDs控制关节症状副作用b.抗疟药控制皮疹,光敏感副作用:视网膜损害、心脏损害c.激素外用局部皮疹d.小剂量激素e.硫唑嘌呤，甲氨蝶啶，环磷酰胺等（2）重型诱导缓解目的：迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求完全缓解时间：6月—12月a.糖皮质激素◆起始标准剂量泼尼松1mg/kg/d◆缓慢减药病情稳定后2周或疗程8周内,1~2周减10%,减至0.5mg/kg.d,按病情减药速度适当调慢。◆维持阶段病情允许，激素剂量尽量10mg/d，◆病情不稳定a、暂维持原剂量b、酌情增加剂量c、加用免疫抑制剂联合治疗注意：1、保护下丘脑-垂体-肾上腺轴2、激素副作用b.环磷酰胺与激素联合应用，尤其适用于LN和血管炎等重症患者，有效诱导疾病缓解，巩固疗效，改善远期预后，避免长期使用大剂量激素导致的严重副作用。冲击疗法：诱导缓解：环磷酰胺0.5—1.0/m2iv2hNS250ml3-4w/次难治危重者可缩短冲击时间:6—12月巩固治疗：3个月一次维持数年注意：•无累计剂量限制•根据病情灵活处理•禁忌症和副作用c.其他硫唑嘌呤甲氨蝶啶环孢素霉酚酸酯（3）狼疮危象目的：挽救生命，保护受损脏器，防止后遗症1.大剂量皮质激素泼尼松=2mg/kg.d,2.大剂量甲泼尼松冲击治疗:MP500-1000mg次/d*3(疗程)5%GS250ml1~2h疗程间隔5-30d，间隔期长短视病情而定MP冲击治疗常见副作用3.联合环磷酰胺冲击治疗：同时环磷酰胺0.4-0.8每2w/次4.间隔期和后续治疗：按照重型SLE的治疗原则泼尼松0.5-1.0mg/kg.d,继续诱导缓解和巩固治疗5.大剂量丙种球蛋白a.对SLE具有免疫治疗作用b.对非特异性抗感染作用c.静丙对重症血小板减少性紫癜有效6.血浆置换不列为常规治疗7.对症支持治疗a.急进性肾炎：纠正水电介质酸碱失衡，控制血压、心衰等并发症，必须透析支持治疗。b.神经精神狼疮,抗癫痛，抗精神病药治疗c.重症血小板减少性紫癜d.弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变,氧疗,机械通气,控制感染等.e.严重肠系膜血管炎避免不必要手术治疗,除非肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹。预后1.显著提高2.死亡原因a.依从性差b.急性期死亡c.远期死亡