系统性血管炎

系统性血管炎（SystemicVasculitis）汪华学蚌埠医学院·第一附属医院·重症医学科系统性血管炎-概述是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，也可局限于某一脏器常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、内分泌、神经系统等临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症系统性血管炎-分类区分原发血管炎和继发血管炎是很重要的，尤其是很多病人系统性血管炎是合并有肿瘤、感染。有些应用抗生素、抗甲状腺药后、尤其是丙基硫氧嘧啶一般继发性，找到原因，大多血管炎很快就可治愈；重要的是我们必须要有这种认识目前一般多按照受累血管大小及原发和继发性进行分类，一般临床上说的系统性血管炎是指原发性系统性血管炎原发性血管炎（1）大血管性血管炎：巨细胞（颞）动脉炎大动脉炎（Takayasu动脉炎）孤立性中枢神经系统血管炎COGANS综合症（2）中等血管性血管炎：结节性多动脉炎（经典的结节性多动脉炎）川崎病（KawasakiDisease）（3）小血管性血管炎：韦格纳肉芽肿（Wegener‘sgranulomatosis，WG)变应性肉芽性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下血管炎（MicroscopicPolyangiitis,MPA）过敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜）冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎（4）累及各类血管的血管炎白塞病（Behcet'sdisease）继发性血管炎肿瘤感染药物CTD器官移植系统性疾病系统性血管炎-发病特点了解血管炎的发病谱，如好发年龄、性别等有助于对其认识，有时会对诊断有很大的作用（1）年龄、性别分布系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律：除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外其他疾病均为男性略多于女性或无明显性别差异年龄分布总的分布是患病率≥50:50yr=5:1①PAN、CSS、WG及超敏性血管炎等发病高峰期≥50yr②川崎病则均发生于儿童期③多发性大动脉炎以青年发病为主，40yr很少发病④过敏性紫癜绝大多数发生于4～7岁的儿童，成年发病较少⑤巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，TA）均发生于≥60yr老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上TA发病率是60岁的6～30倍。注意：老年患者尤其注意TA，年轻患者的中风大动脉炎要注意（2）相对构成比巨细胞动脉炎：21.4%结节性多动脉炎（包括经典型PAN和MPA）：11.8%过敏性紫癜：9.3％韦格纳肉芽肿：8.5％白细胞碎裂性血管炎：8.5％多发性大动脉炎：6.3％川崎病：5.2％变应性肉芽肿性血管炎：2.0％其他（包括其他类型和未分类的血管炎）：27.0％系统性血管炎-临床表现下述诸情况无确定解释时往往提示系统性血管炎的可能(1)一般情况：发热、体重下降、乏力、疲倦(2)肌肉骨骼：关节痛、关节炎(3)皮肤：可触知的紫癜、结节、荨麻疹、浅层静脉炎、缺血性皮损(4)神经系统：头痛、卒中单或多神经炎(5)头颈部：鼻窦炎、鼻软骨炎、耳炎、虹膜炎(6)肾脏：肾炎、肾梗死、高血压(7)肺脏：咯血、肺内结节、肺浸润病变、肺静脉炎(8)化验异常：贫血、血沉增快、肝功能异常、血尿ANA阳性和RF阳性、血冷球蛋白阳性、低补体血症、ANCA抗体阳性、血管紧张素转化酶活性升高上述表现不是特异性的，也见于感染、肿瘤等，但在无可解释情况下，对系统性血管炎诊断提供某些线索：①提示血管炎的非特异性表现(贫血、血沉升快)②提示内脏受累范围(尿象、肾功能、肝功能、心电图、胸X射线片、鼻旁窦X射线片)③除特发性血管炎、乙型肝炎、结缔组织病肾脏病等系统性血管炎-诊断（1）首先区分原发与继发性（2）ANCA：近来研究表明联合使用IIF法检测ANCA和ELISA方法检测PR3和MPO抗原，对于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性ANCA相关血管炎：WG、CSS、MPA等三种疾病有很多相似性，因此被归为一类①它们合并的肾小球损伤相似（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）②有时还有相似的临床表现，如肺肾综合征③这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累④最重要的是，它们都是ANCA阳性注：PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在几种疾病检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。ANCA的敏感性波动于50%～90%。ANCA阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人ANCA相关疾病：结缔组织病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表现出ANCA阳性，但大多是非MPO-ANCA，和非PR3-ANCA胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染，偶尔会出现ANCA阳性，这有特殊的临床意义，因为感染可以出现酷似血管炎的症状CTD出现的ANCA阳性和大多感染性疾病的ANCA阳性都是非-PR3-ANCA和非-MPO-ANCAANCA经常出现于炎症性肠病(IBD),溃疡性结肠炎比克隆病常见其它消化系统疾病(GI)如硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎，有报道ANCA阳性(多种非-PR3-ANCA,非-MPO-ANCA)ANCA假阳性反应的重要因素是药物，特别是异烟肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四环素可引起高滴度MPO-ANCA阳性，相关的血管炎症状可有可无。二甲胺四环素还可造成可逆性自身免疫病症状和MPO-ANCA阳性ANCA只在临床综合分析的前提下有价值（3)抗内皮细胞抗体(AECA)：可见于WG、MPA、大动脉炎、川崎病，以及伴有血管炎的SLE和RA。AECA的检出率约在59%—87%之间，其中以川崎病的检出率最高动脉粥样硬化等心血管疾病却很少检测出此抗体还与疾病的活动性有关(4)病理诊断：血管炎可以累及体内任何血管，根据侵润细胞的种类与病理特点可分为：白细胞破碎性血管炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；巨细胞血管炎；坏死性血管炎（5)血管炎的影像学诊断：影像学检查有利于相关血管炎与其他疾病如动脉粥样硬化与大动脉炎可通过彩超来鉴别：动脉硬化闭塞症患者二维超声显示动脉内膜增厚、毛糙，闭塞腔内为大小不等、形态各异的强回声斑块堆积，部分显示为局限的低回声，形成不同程度狭窄或闭塞，CDFI显示闭塞管腔内无血流信号，闭塞动脉周围可见侧支循环血流大动脉炎超声显示血管壁长堤状增厚,呈中低回声,正常结构消失,管腔呈连续性狭窄或闭塞。重度狭窄时CDFI表现为颜色变暗的纤细状血流，闭塞段显示管腔内无血流信号。大动脉炎血管呈向心性变化，动脉粥样硬化呈偏心性变化（6）血管炎的特殊表现脑梗、心梗、咯血：大动脉炎、GCA、WG、CSS、MPA、BD动脉瘤：大动脉炎、GCA、PAN、BD肺毛细血管炎和肺间质纤维化:WG、CSS、MPA肺出血、肾炎：GOOG-PASTURES（7）诊断标准：1）系统性血管炎无特异性的临床表现，其表现可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性期炎症反映的指标（ESR、CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊：SKLEN临床表现：①S表示皮肤(skin)；②K表示肾脏(kidneys)；③L表示肺(lungs)；④E表示耳鼻喉(ears,nose,andthroat)；⑤N表示神经(nerve)如有≥3个系统受累应考虑血管炎诊断2）注意目前血管炎的诊断标准只是分类标准，具体可参照中华风湿病学会诊疗指南3）系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；ANCA阳性；AECA阳性系统性血管炎-治疗治疗药物主要有糖皮质激素和细胞毒药物两大类一般都需要长期治疗，但这两类药物长期应用都会引起严重的不良反应治疗血管炎应遵循的原则：有效控制炎症反应；避免治疗药物的严重并发症