第3章神经病学的临床方法

神经系统检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,呼吸\循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射\病理征(),呼吸\循环\体温调节障碍1.意识&意识障碍一般检查特殊意识障碍①谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等②模糊(confusion):见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人一般检查1.意识&意识障碍认知\情感\意志\行为等异常,如错觉\幻觉\妄想\情绪不稳\情感淡漠等通过对患者理解力\定向力\记忆力\计算力\判断力等检查,判定有否智能障碍2.精神状态一般检查(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强)(图3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰卧,髋\膝关节屈曲成直角,被动伸膝受限&疼痛,大、小腿夹角＜135o为(+)颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变\小脑扁桃体疝)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时双侧髋\膝部屈曲(颈部征,图3-2)一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲(下肢征)图3-2屈颈试验&Brudzinski试验3.脑膜刺激征一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)试验3.脑膜刺激征一般检查4.头部&颈部一般检查(1)头颅部①视诊:尖头\舟状头畸形②触诊:触痛\隆起,囟门\颅缝分离③叩诊:叩击痛,空瓮音(Macewen征)④听诊:血管杂音(2)面部&五官:畸形\面肌抽动&萎缩,面部色素脱失&沉着,血管痣,皮脂腺瘤;睑下垂\角膜K-F环(3)颈部:对称&活动,姿态异常(痉挛性斜颈\强迫头位),颈部血管杂音脊柱侧弯畸形\强直\脊膜膨出棘突隆起\压痛\叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形\弓形足皮下瘤结节\皮肤牛奶咖啡斑等5.躯干&四肢一般检查脑神经(Cranialnerve)检查询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味&做出比较Ⅰ.嗅神经(Olfactoralnerve)指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)视力表①远视力(Distantvision,5m):如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):表示为0.1~1.5辨认指数\眼前手动&光感脑神经(Cranialnerve)检查(1)视力(Visualacuity)视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(Opticnerve)脑神经(Cranialnerve)检查(2)视野(visualfield)Ⅱ.视神经(Opticnerve)患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内\上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试视野的手动法检查Ａ.病人左眼与检查者右眼成一直线Ｂ.检查内上象限Ｃ.检查外上象限Ｄ.检查内下象限Ｅ.检查外下象限右眼检查方法相同脑神经(Cranialnerve)检查视野手动检查法脑神经(Cranialnerve)检查正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3记录视盘形状大小\色泽(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)Ⅱ.视神经(Opticnerve)(3)眼底检查:正常眼底是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视&同向偏斜等脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经Ⅲ.动眼神经(Oculomotornerve)Ⅳ.滑车神经(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神经(Abducensnerve)(1)外观脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经两眼随检查者手指(上\下\左\右)转动,并检查辐辏有否眼球运动受限\复视&眼震(2)眼球运动脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔:圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm2mm为缩小,5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:3~4mm脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔①光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接\间接光反射均消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经②调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚&瞳孔缩小脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经脑神经(Cranialnerve)检查用圆头针\棉签\盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\温\触觉,两侧&内外对比周围性感觉障碍(眼支\上颌支\下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉脑神经(Cranialnerve)检查观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力\肌力&是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌运动①角膜反射(cornealreflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌②下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变--反射增强下颌反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射脑神经(Cranialnerve)检查支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(2)味觉脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣常用耳语\表声\音叉检查,声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确①Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导\骨导均下降骨导气导②Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导•感音性耳聋:声音偏健侧•传音性耳聋:声音偏患侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)联系广泛受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等观察患者自发性症状\冷热水(Barany)试验\转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)冷热水试验患者仰卧,头抬起30°灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊脑神经(Cranialnerve)检查Ⅹ.迷走神经(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神经(Glossopharyngealnerve)二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经一侧舌咽\迷走神经麻痹双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经双侧舌咽\迷走神经麻痹舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感①咽反射(gagreflex)嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩\舌后缩(作呕反应)舌咽\迷走神经损害:患侧咽反射减弱或消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射②眼心反射(oculocardiacreflex)检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压20~30s正常人脉搏减少10~12/min(三叉神经眼支传入,迷走神经心神经支传出)迷走神经功能亢进:反射加强(脉搏减少12次以上)迷走神经麻痹:反射减退&消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射③颈动脉窦反射(carotidsinusreflex)检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢(舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥,须谨慎行之心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\坚实度脑神经(Cranialnerve)检查Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)副神经损害:向对侧转颈&同侧耸肩无力\不能,同侧胸锁乳突肌\斜方肌萎缩\垂肩&斜颈脑神经(Cranialnerve)检查Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)副神经损伤观察舌在口腔内位置\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动脑神经(Cranialnerve)检查Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩双侧麻痹:舌不能伸出口外核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束