休克病人的护理

休克病人的护理男性，43岁，已婚，司机。因车祸2小时急诊入院治疗。测T38.3摄氏度，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg,CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25*109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部x线检查示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。休克的定义分类病理生理临床表现护理措施强烈的致病因素侵袭有效循环血量锐减组织微循环灌注不足微循环障碍代谢障碍细胞功能受损危急的临床综合征按休克的原因分类分类举例低血容量性休克快速失血超过总血容量的20％；剧烈呕吐感染性休克急性化脓性腹膜炎G-内毒素，败血症心源性休克急性大面积心梗心输出量急剧减少神经源性休克剧烈疼痛血管扩张，回心血量减少过敏性休克青霉素过敏毛细血管通透性增加按始动因素分类分类举例低血容量性休克大血管、脏器破裂心外阻塞性休克肺动脉高压心源性休克急性大面积心梗心输出量急剧减少分布性休克感染、过敏、神经源性分类血流动力学特点表现（皮温）举例外周血管心输出量（CO）低排高阻型（低动力型）收缩↓冷休克低血容量性心源性创伤性G-菌感染高排低阻型（高动力型）扩张N或↑暖休克G+菌感染低排低阻型扩张↓血压明显下降休克失代偿期外科最常见根据血流动力学分类微循环障碍期休克早期代偿期抑制期休克期失代偿期休克晚期微循环衰竭期弥散性血管内凝血期淤血缺氧期微循环扩张期缺血缺氧期微循环收缩期休克前期(缺血性缺氧期)少灌少流灌少于流休克期（淤血缺氧期）休克晚期（弥漫性血管内凝血）不灌不流多系统器官功能衰竭（MSOF）2个或以上重要器官或系统同时或序贯发生功能衰竭肾、肺、心、脑、肝、胃肠道内脏器官继发性损害心(Heart)心功能下降心肌损害心肌坏死心力衰竭心肌缺氧休克早期心功能正常休克中、晚期肺（Lung）肺缺血、缺氧肺水肿肺出血肺不张透明膜形成ARDS进行性低氧血症和呼吸困难肾(Kidney)休克早期循环血量不足休克中、晚期肾皮质缺血ADH↑醛固酮↑肾血流量↓肾前性少尿肾小管上皮细胞变性坏死肾性少尿急性肾功能衰竭肝与胃肠道(liverandgastrointestinal)休克肝血流减少肝细胞变性坏死肝功能衰竭胃肠道缺血缺氧粘膜糜烂出血应激性溃疡肠道细菌毒素易位肠源性感染脑(Brain)生理特点：脑血管平滑肌具有自动调节能力，血压不低于50mmHg时，仍能保持接近正常血流量。PCO2升高或pH值降低时，脑血流量增加血流量严重不足，脑血流下降脑血流不足胶质细胞肿胀毛细血管通透性↑脑细胞间隙↓血浆外渗脑水肿脑疝休克前期休克期休克晚期失血量＜20%20~40%＞40%神志烦躁不安淡漠昏迷口渴明显很明显无皮肤湿冷冰冷厥冷苍白紫绀、花斑发绀明显、瘀斑脉搏细速细速微弱血压正常、脉压减少进行性下降测不出呼吸增快浅促微弱尿量正常或减少减少无尿静脉无塌陷塌陷，充盈缓塌陷，充盈更缓其他出血临床表现•Lab检查：血尿、生化、凝血、血气•影像学•B超•血流动力学：–CVP、PCWP、CO•后穹窿穿刺辅助检查处理原则（一般措施）•处理原发病，感染性休克控制感染•使用休克裤（MAST）•保持呼吸道通畅，早期吸氧•取休克体位：头高20-30°，下肢抬高10-20°•保暖，但切忌局部加温处理原则（补充血容量）CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全血容量相对过多强心，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全血容量不足补液试验及时、快速、足量根据BP、CVP、尿量判断补液量先晶后胶最基本、最首要的措施处理原则（纠正酸碱平衡失调）•呼碱→代酸•扩容（主要）•纠酸（早期不主张）处理原则（应用血管活性药物）•血管收缩剂（慎用，神经性、过敏性首选）多巴胺、去甲肾（外渗）、间羟胺•血管扩张剂（前提血容量补足）酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱•强心药物多巴胺、多丁、西地兰缓慢推注注意心率变化处理原则（改善微循环）肝素抗凝治疗1.0mg/kgq6h抗纤溶药氨甲苯酸抗血小板粘附聚集药阿司匹林、潘生丁、低右处理原则（皮质类固醇）严重休克及感染性休克大剂量、冲击疗法护理评估1、病史2、身体状况（1）全身意识表情、生命体征、皮肤色泽及温度、尿量（2）局部有无内出血护理措施饮食护理⑴神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷病人根据病情遵医嘱给与肠内营养或静脉营养。⑵避免误吸。⑶必要时禁食。休息与活动⑴保持环境安静、光线柔和，限制探视。⑵体位：平卧或仰卧中凹位，更换体位后密切观察病情。治疗护理（1）．维持有效的通气功能①保持呼吸道通畅。②及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。③呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气。④动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。（2）维持有效循环血量：①快速补液：应迅速建立多条静脉通路，一般选用一条静脉用作扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心静脉压，以指导治疗。②准确记录二十四小时液体出入量、种类及每小时尿量。（3）应用血管活性药物的护理①在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。②血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉。③如从外周静脉泵入血管活性药，应严防药液渗漏。④使用血管活性药物期间，严密观察血压的变化。根据血压的波动调整药物的用量。观察要点（1）意识与瞳孔（2）肢体温度和色泽（3）血压（4）心率、脉搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量（7）体温及全身状况5．维持体温的护理(1)要注意保暖，可以加盖棉被，并提高室内温度，以利复温。不可使用热水袋或电热毯进行体表加温。(2)高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯）降低体温。6．预防潜在性损伤感染、压疮、坠床或意外拔管7．心理护理以稳定病人情绪，减轻病人痛苦，安抚家属思考题1、什么是休克？2、如何判断休克早期？3、休克的一般急救措施？4、休克病人的病情观察要点？5、休克病人输液治疗时应如何护理？6、使用血管活性药物的注意事项？7、休克病人为什么要观察尿量？8、中心静脉压与补液的关系？9、休克的分类？10、中心静脉压的正常值？