休克病人的病情监测与护理

休克病人的病情监测及护理何君君•1773年法国医生拉杜蘭(LeDran)描述枪伤病患的临床表征所用的–事实上休克并不是一个疾病的名词，而是由许多不同原因所引起的生理病理变化–身体的循环系统无法维持细胞的灌流及功能的需要•休克造成的最终结果是：细胞膜功能丧失、细胞代谢异常及细胞的死亡前言机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。•充足的血容量•有效的心排出量•良好的周围血管张力定义机体维持足够血液灌流的三大因素低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克失血性休克失液性休克外科常见病因与分类•微循环收缩期（休克代偿期）•微循环扩张期（休克抑制期）•微循环衰竭期（休克失代偿期）休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）血容量↓BP↓压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量↑心跳↑心输出量↑微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧无氧酵解↑出现代谢性酸中毒微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性↓微动脉和cap前括约肌收缩减弱血液涌如cap网、微循环瘀血血浆外渗血液浓缩、回心血量↓、BP↓微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血粘度↑酸中毒血液高凝状态DIC凝血因子大量消耗、激活纤溶系统组织细胞缺血、缺氧↑严重出血倾向细胞功能障碍、坏死微血栓休克时的体液代谢变化儿茶酚胺释放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰岛素产生↓组织细胞缺血、缺氧无氧代谢↑代谢性酸中毒能量生成↓蛋白质分解代谢↑血尿素、肌酐、尿酸↑细胞膜Na-K泵功能失常血容量减少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓细胞肿胀、死亡内脏器官的继发性损害（1）•肺：①DIC、肺组织缺氧→肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损→表面活性物质↓肺顺应性↓→肺泡萎缩、肺不张②血浆外渗→肺间质水肿→肺泡内水肿→ARDS•肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死③肾cap内DIC→肾血管内血栓→急性肾衰•心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脉灌流量↓，心肌缺氧、坏死、心衰。内脏器官的继发性损害（2）•脑：后期，持续低BP→脑灌流↓→脑细胞水肿、坏死→脑水肿、脑疝。•肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心坏死→细胞缺血→肝功能障碍→内毒素血症→代酸↑•胃肠：①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血→菌血症或毒血症•MODS休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期休克抑制期明显轻度中度重度很明显非常明显，可能无主诉清楚，伴痛苦表情，精神紧张尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而细弱，或摸不清收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压90~70mmHg，脉压小收缩压小m于70mHg，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）休克的监测：（一）一般监测1、精神状态:反映脑灌流和全身循环血量的反应2、皮肤温度、色泽:反映体表灌流3、血压(动态):稳定的Bp在休克治疗中很重要，Bp不是休克反应最敏指标，收缩压90mmHg,脉压20mmHg是休克存在的表现4、脉率(改变早):休克指数=脉率/收缩压、反应休程度休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）帮助判定有无休克及其程度0.5：多提示无休克1.0～1.5：休克存在2.0：休克严重•5、尿量:反映肾灌流量的反应••30ml/hr,表示休克已纠正•25ml/hr,①比重高—说明肾血管收缩,血容量不足•②比重轻,BP正常—可能有急性肾衰（二）特殊监测1、中心静脉压（CVP）:5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)特点:变化比动脉压变化早影响因素多(血容,静脉血管张力,右心排血量,etc.)5cmH2O,血容量不足15cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,肺循环阻力增高20cmH2O,充血性心衰中心静脉压监测装置示意图静脉导管压力传感器压力监测器2、肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺V,左心房,左心室压力正常值:6-15mmHg降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水肿3、心排出量(CO)和心指数(CI):正常值CO:4-6L/minC1:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO245-50mmHg提示严重肺泡功能不全PaCO260mmHg且吸氧后无效,提示ARDS5、动脉血乳酸测定：1-1.5mmol/L，无O2代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化。动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一6、DIC的检测:7、胃肠粘膜内PH（intramucosalPH,PHi）值监测：•休克的监测(视频)1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，尽量减少搬动。休克的治疗2、补充血容量——快速？3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用经典复苏方法和目标经典复苏方法始于二十世纪60年代中期,其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范一旦确认发生失血性休克,应立即开始进行复苏治疗快速输入大容量晶体液体,直至出血被有效制止以提升血压至正常范围为基本复苏目标经典复苏策略的潜在危害死亡三角酸中毒低温凝血病在出血未被有效控制的情况下,经典复苏将导致:加重持续出血,降低氧输送加重缺血再灌注损伤提升血压使血栓被冲开,造成血管再度出血造成血液稀释,使血液丧失凝血功能大量输入液体造成低体温形成“死亡三角”根据对临床和实验资料的全面分析,目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略:采用小容量复苏(限制性复苏)使血压维持低于正常的水平(可允许性低血压permissivehypotension)(70mmHg左右?)在止血手术前开始进行完全复苏学术观点临床医疗处理思路晶体Crystalloid胶体ColloidMorganGE.ClinicalAnesthesiology3edP628McGRAW-HILL20021.当给予足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果2.补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3~4倍的晶体溶液3.绝大数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失4.大量快速的使用晶体溶液4-5L常常导致明显的组织水肿理想的胶体液良好的扩容效果(容量效应及持续时间)血管内无蓄积完全经肾脏排泄组织内无蓄积良好的安全性1993年2月至2003年2月，我们在临床共遇到静脉滴注羟乙基淀粉（706代血浆）导致的急性肾功能衰竭13例临床资料：13例706代血浆导致急性肾功能衰竭患者中，男性5例、女性8例，年龄28~76岁（28岁1例，50~60岁5例、61~70岁4例，71~76岁3例）。其中高血压冠心病3例，高血压高血脂症6例，高血压合并脑梗死3例，慢性肾炎1例。美国FDA只允许应用3%NaCL溶液联合使用晶、胶体液复苏,以晶体液为主,胶体液为辅.晶体液首推7.5%生理盐水胶体液首推HES或万汶或佳乐施晶胶体混合液HSD(7.5%生理盐水+5%右旋糖酐)目前主张常见护理诊断/问题1.体液不足：与大量失血、失液有关2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关6.潜在的并发症：MODS1.迅速补充血容量，维持体液平衡◆迅速建立静脉通道（2条以上）◆合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度CVP与补液的关系◆准确记录出入量护理措施CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系◆观察病情变化●定时监测P、R、BP、CVP变化●观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化意识：反映脑组织灌流情况皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况●定时监测血常规、血电解质、血糖、血气分析等●观察原发病变相应的症状及体征变化◆动态监测尿量及尿比重尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一，反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿量30ml，提示休克改善尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰。2.改善组织灌注，促进气体正常交换◆采取休克体位◆使用抗休克裤◆血管活性药物用药护理●低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整浓度和滴速，避免BP骤升或骤降●心电监护仪监测，维持BP在90/60mmHg左右●严防缩血管药液外渗致皮下坏死●BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药●其他：如增强心肌功能药物效果观察休克卧位抗休克裤示意图◆维持有效气体交换●改善缺氧状况：给氧，浓度40～60％，流量6～8L/1’●监测呼吸功能a.30次/1’或8次/1’：病情危重b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,吸氧后无改善：休克肺（ARDS）●避免误吸、窒息●维持呼吸道通畅3.观察和防治感染●严格无菌技术操作●合理应用抗菌药●避免误吸造成肺部感染●加强留置导尿管护理●加强创面或伤口护理4.维持正常体温●定时监测T变化●保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。●降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、作好皮肤护理等。●库存血复温5.预防皮肤受损和意外受伤●预防压疮●适当约束烦躁病人，防止意外伤害●防止静脉血栓形成6.积极作好术前准备7.心理护理●加强自我防护，避免损伤及意外伤害●意外损伤后的初步处理和自救知识●发生高热或感染时应及时就诊健康教育注意醒醒重点来了血压下降是（）。A．诊断休克的惟一依据B．休克最常见的临床表现C．组织细胞缺氧的重要指标D．估计休克程度的主要指标E．以上均是即学即练纠正休克所并发的酸中毒的关键措施是（）。A．过度通气B．提高血压C．及时应用大量碱性药物D．利尿排酸E．改善组织灌注即学即练有效循环血量是指（）。A．每分钟心脏排出的血量B．单位时间内通过心血管系统进行循环的血量C．维持人体基本代谢的血容量D．不包括贮存在肝、脾和淋巴窦中的所有血量E．循环系统内血量增加停滞于毛细血管中的血量即学即练循环骤停进行复苏时，最有效的药物是（）。A．多巴胺B．异丙肾上腺素C．肾上腺素D．间羟胺E．去甲肾上腺素即学即练关于休克的叙述中下列哪项是错误的（）。A．休克的本质是血压下降B．休克时机体有效循环血量急剧减少C．休克时肾血流量、肾小球滤过率减低D．休克时脑动脉和冠状动脉收缩不明显E．休克抑制期微循环的病理改变是毛细血管容积增大即学即练休克病人经补液后，血压仍低，中心静脉压不高，5～10min内经静脉注入等渗盐水250ml，如血压升高而中心静脉压不变，提示（）。A．血容量不足B．血容量过多C．血管张力过高D．心功能不全E．以上都不是即学即练抗休克的根本措施是（）。A．积极处理原发病B．应用血管扩张剂改善微循环C．补充血容量D．纠正组织缺氧引起的严重酸中毒E．抗凝治疗解除微细血栓即学即练估计休克及复苏动态演变的主要实验指标是（）。A．动脉血pH值B．动脉血乳酸C．动脉血乳