毛细血管渗漏综合征诊治策略资料

毛细血管渗漏综合征诊治策略28/01/20202定义毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合征。最早于1960年由Clarkson等报告。capillaryleakagesyndrome;CLSClarksonB。ThompsonD，IlorwithM，eta1．Cyelicaledemaandshockduetoincrea．,a÷dcapillary．permeability[J]．AmJMed，1960。29：193-216．与系统性毛细血管渗漏综合症（SCLS）相区别除临床表现相似外，主要从以下几方面鉴别：CLS有明确的病因和诱因SCLS水肿表现为反复发作，CLS只发作一次，随原发病的治疗及好转，CLS不再发作CLS病人多数无异常γ球蛋白血症，SCLS多数有异常γ球蛋白血症。28/01/20203目录CLS机制诊断治疗目录CLS基础机制诊断治疗28/01/202061.Pathogenesis毛细血管管径一般为6-8μm一层内皮细胞+基膜组成+少许结缔组织通透性较大，有利于血液与组织细胞之间进行物质交换毛细血管是新旧物质交换的场所，也称为微循环28/01/202071.Pathogenesis毛细血管电镜结构分类分类特点分布连续毛细血管continuouscapillary细胞紧密连接等，基膜完整，胞内有吞饮小泡结缔组织、肌组织、肺和CNS有孔毛细血管fenestratedcapillary内皮细胞不含核的部分很薄，有许多贯穿细胞的孔，孔径60-80nm。胃肠粘膜、某些内分泌腺和肾血管球血窦sinusoid有孔，内皮细胞间有间隙，基板肝、脾、骨髓、一些内分泌腺28/01/2020828/01/202091.Pathogenesis毛细血管通透性内皮细胞的孔能透过液体和大分子物质吞饮小泡输送液体细胞间隙有不同基板能透过较小的分子，但能阻挡大分子物质，如蛋白质O2、CO2和脂溶性物质等，可直接透过微循环3条途径：迂回、直接、A-V短路功能：物质交换、调节体温、调节循环血量调节：神经、体液、代谢、自动28/01/202010微循环28/01/202011组织液生成与回流的动态平衡——滤过--重吸收学说28/01/2020122.Pathogenesis四种压力，两对力量有效滤过压＝(毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+组织液静水压)两对主要力量28/01/202013影响组织液生成增加的因素28/01/2020142.Pathogenesis毛细血管血压升高毛细血管前阻力血管扩张Cap后阻力增加血浆胶体渗透压当血浆蛋白减少淋巴回流受阻CLS常见原因：脓毒血症、体外循环，严重创伤，大面积烧伤、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血干细胞移植，药物作用（如IL-2）等28/01/2020152.Pathogenesis病理生理过程28/01/2020162.Pathogenesis低氧血症MODS血管内皮的损伤氧化应激(oxidativestress)：机制复杂,主要表现为氧自由基的过氧化反应，引起细胞膜脂质过氧化、蛋白质和核酸变性,导致不可逆损伤。脂质过氧化可改变细胞的转运功能和酶的功能。内皮细胞粘附分子和细胞因子中性粒细胞与内皮细胞的粘附是多种血管性疾病病理变化的重要阶段。系由细胞表面的粘附分子介导的。同型半胱氨酸，NO肾素-血管紧张素系统(RAS)血流动力和血管应力28/01/202017参与的介质LPS•TNF•白细胞介素氧自由基•血小板活化因子•花生四烯酸代谢产物•氧自由基•肽类炎症介质28/01/2020182.Pathogenesis细胞因子介导学说：TNF、IL-1、IL-8[1]血管内皮损伤学说全身炎性反应学说补体介导学说[2]28/01/2020192.Pathogenesis1.OberhoherA，OherhoherC，MoldawerLL，eta1．Cytokineheimmuneresponseinnormalandcriticallyillstates[J】．CritCareMed，2000．28(4)：3-signaling—regulationoft12．2.LofdahlCG，SolvellL，LaureilAB，eta1．Systemiccapillaryleaksyn·dromewithmonoclonalIgGandcomplementaherations．AcaBereporton¨episodicsyndrome[J]．ActaMedStand．1979，206(5)：405-412．病理生理过程28/01/2020202.Pathogenesis低氧血症MODS目录CLS机制诊断治疗诊断标准---1诊断CLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透，1≤的不同反应。此方法安全、无刨，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不易临床推广目前，依靠病史、临床表现和规实验窜检查即可考虑CLS的诊断。28/01/2020MarxG。VangerowB，BurezykC。eta1．Evaluationofnoninvasivedeterminantsforcapillaryleakagesyndromeinsepticshockpatients[J]．In．tensiveCareMed，2003，26(9)：1252-1258．2.Pathogenesis诊断标准--2临床诊断：特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿和异常γ球蛋白血症具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症严重时引起心、肺、肾等MODS。28/01/202023IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．诊断标准--3毛细血管渗漏期：由于大量血浆外渗引起严重低血压，广泛水肿，弥漫性水肿、腹水，胸腔、心包积液，心、脑、肾循环血容量严重不足，低血容量休克引起急性肾小管坏死致急性肾功能不全；实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。恢复期：血浆、大分子物质回渗，血管内容量恢复此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧，形成恶性循环，是死亡的主要原因。有研究表明几乎没有肺水肿发生在急性渗漏期，而均发生在恢复期，故在有条件时，要在血流动力学监测的条件下补液。28/01/202024IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．临床分期渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及时易发展为MODS；恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，，大分子物质回流，组织间液回流，，血容量增加，临床上表现为水肿消退，BP、CVP回升，如治疗不当易出现急性左心衰，急性肺水肿。28/01/202025ResuscitationfromhemorrhagicshockMl／／IvaturyRR，eds．Penetratingtrauma．NewYork：WilliamsWilkim。1996：183-194．AnnInternMed．1999．130(11)：905-909．目录CLS机制诊断治疗原则原发病治疗液体治疗提高胶体渗透压改善毛细血管通透性改善氧供抗炎症介质28/01/2020273.treatment3.1处理原发病、减轻应激程度减少炎性介质的作用。如对脓毒症患者进行早期集束化治疗，对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。3.2维持有效循环血容量28/01/2020283.treatment3.3液体治疗液体治疗是CLS治疗的关键•应根据不同阶段病理生理特点选择恰当的液体种类•不同液体各有优点，如何使用存在争议28/01/2020EuropeanJournalofAnaesthesiology2003;20:429–442羟乙基淀粉hydroxyethylstarch，HES概况：羟乙基淀粉：是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物。生化特性：1.取代级，MS：葡萄糖分子的羟乙基取代程度---清除半衰期2.平均相对分子质量---扩容效力3.C2／C6比率：葡萄糖C2位与C6位上羟乙基基团的个数比---决定羟乙基淀粉代谢的快慢。对凝血系统和肾功能的影响也越显著。低相对分子质量、低取代级及低C2／C6比率羟乙基淀粉其扩容持续时间虽不如高相对分子质量者，但对红细胞聚集和血浆黏滞度等血液流变学指标的改善作用均强于后者。28/01/202030第一代羟乙基淀粉---高相对分子质量、高取代级(480／0.7)706代血浆平均作用时间约为24h，和5％白蛋白的容量扩张效应相当但对凝血系统的影响和在体内的蓄积限制了它在临床的使用。容量效率低而肾功能影响大体内蓄积时间长，20天变态反应率较高无堵塞和防止毛细血管渗漏作用28/01/202031分子量28/01/202032HFS450HES200HES130MW450000200000130000MS0.70.5/0.60.4C/C6:15:19:1持续时间h8-124-6/8-124-6防堵CLS——++羟乙基淀粉治疗机理生物物理作用：堵塞毛细血管渗漏生物化学作用：抑制炎症反应28/01/202033AnnClinLabSci,2005;35:174-183Shock，2006，25(2)：103一11628/01/202034霍斯万汶分子量200KD130KD取代级0.50.4C2/C65:19：1扩容效果100%4-6小时100%4-6小时凝血功能有影响影响小剂量限33ml/Kg50ml/Kg蓄积风险长期使用有长期大量使用无婴幼儿适应症无有肾功能不全禁忌Cr2mg/dl中度肾功能不全患者，尿量400ml胶体溶液容量效力的比较6%贺斯100%白蛋白右旋糖酐60明胶70%Ringers液4小时100%6小时1-2小时30%28/01/20203528/01/202036明胶羟乙基淀粉成分/原料琥珀酰多聚明胶中分子羟乙基淀粉分子量30-40KD130KD扩容效果75%2-3小时100%4小时凝血功能有较小影响影响最小剂量限制?50ml/kg蓄积风险无无婴幼儿适应症无有肾功能不全禁忌无中度肾功能不全患者，尿量400ml毛细血管渗漏无防堵毛细血管渗漏Asnoted,thedebateregardingtheappropriateresuscitativefluidforcapillaryleakremainscontentious,withcrystalloidandcolloidenthusiastsbrandishingtheircollectionofsupportingstudies.Fewifanystudiestakeintoconsiderationthatcapillaryleaksyndromeisamovieandnotasnapshot.Itmaybethatbothgroupsarecorrect.28/01/2020CritCareMed2003Vol.31,No.8(Suppl.