产科急危重症急救流程

产科抢救小组成员职责分配图指挥者全面掌握病情，决定抢救级别，作出决定，总结病情，具体下达医嘱操作者2-3人检测记录者沟通者1-2人麻醉者护理者2-3人A.执行具体造作，如上台手术，阴道操作等处理；B.落实医嘱实行，何时执行；C.进行家属谈话。A.床旁全程陪护观察生命体征、出血量、尿量、子宫高度等；B.及时收集汇报各种信息如输血量、补液量等；C.记录以上的处理过程，书写医嘱及抢救记录；D.完成交班任务。A.对内联系手术室，检验，输血，药物等事宜；B.对外联系会诊，通知上级，与家属沟通；C.关键性谈话由上级医师进行，配合记录。A.进行手术麻醉，气管插管及呼吸及应用；B.动、静脉置管，输血补液；C.心肺复苏等；D.术中监测生命体征。A.执行遗嘱，准备器械，配合手术；B.取血，送血标本；C.做好护理记录。说明：1.人员充足时，每种角色可由多人承担。2.人员紧张时，一人需承担多个角色。3.具体角色分配由指挥者确定，各司其职。注释：红色：病情危重黄色：病情评估蓝色：处理措施绿色：病情平稳产科抢救小组成员职责分配图急诊患者就诊·详细询问病史、体格检查、产科检测、准确记录·监测生命体征、采集血液标本（血尿常规、生化、凝血和交叉配血标本）·积极抢救失血性休克：建立静脉通道、吸氧、快速输液、先晶后胶妊娠期高血压疾病妊娠期腹痛妊娠期阴道出血胎儿窘迫产后出血DIC筛查、输血全套、血型、肝肾功电解质、Mg2+心电图、B超（产科肝胆胸腹水）B超（产科、相应部位阑尾/肝胆盆腔等）。阴道窥诊、B超、DIC筛查、血型、备血、输血全套。胎心检测血型备血B超A.执行遗嘱，准备器械，配合手术；B.取血，送血标本；C.做好护理记录。初步诊断汇报上级医师启动绿色通道临产进入活跃期，短时间内可分娩危及母儿生命通知三线或科主任有严重的内外科并发症。病情平稳未危及母儿生命·电话通知产房准备接病人；·准备分娩床及接产包；·准备新生儿复苏设备及用品；·通知新生儿科医师到场。收住院治疗需要紧急手术的患者，快速做好手术准备，通知值班医生直接到手术室，并电话通知手术室做好急救准备。检验科30分钟内出具常规检验报告，60分钟内出具生化、凝血结果，配血申请30分钟内完成。药房在接到处方后优先配药发药。值班二线医师出外产科异常情况报告三线医师、总值班，联系转综合医院胎心率改变脐带脱入阴道先露前侧可触及脐带阴道检查脐带脱垂5-8分钟可经阴道分娩电话通知手术室呼救吸氧建通道脐带脱垂脐带脱垂停缩宫素硫酸镁负荷量抑制宫缩宫内复苏臀高头低位脐带对侧俯卧位经阴道上推先露抗感染产钳阴道助产紧急剖宫产产房急诊剖宫产指征：脐带脱垂羊水栓塞产前大出血胎儿窘迫（Ⅲ类监护）术前准备兼外巡回配血取血送血标本产房护士（职责及分工）产房医生通知护士长或值班护士长（夜间）协调协助病人进产房手术室通知儿科医师；协助新生儿复苏床旁记录求助报二线家属谈话积极术前准备催促化验结果病情观察与监测配合抢救准备母儿抢救设施督促手术器械到位待产室通知手术室：1.互报姓名2.讲明手术指征3.说明手术地点ⅠⅢⅣⅡ呼救建立通道心电监护积极处理第三产程2小时出血大于400ml高危因素·前置胎盘·胎盘早剥·羊水过多·巨大儿·妊娠期高血压疾病·多胎妊娠·滞产·急产·严重贫血·全身性疾病等导致出血倾向抗休克治疗病因治疗启动二级急救预案启动一级急救预案宫缩乏力产道裂伤胎盘因素凝血障碍合理分工，及时记录吸氧监测：出血量、生命体征、尿量、血氧饱和度、生化指标等补充血容量=丢失量3倍失血量晶体胶体血20%2120-40%31140-50%31250%312地塞米松20mg静推补充凝血因子，凝血酶原复合物、纤维蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等·粘连：人工剥离·残留：刮宫（B超检测下）·植入：床旁B超或MRI明确诊断缝合裂伤清除血肿恢复解剖结构按摩子宫促宫缩剂宫腔水囊宫腔填纱B-Lynch缝合血管结扎介入治疗出血量500-1500ml出血量500-1500ml·启动三级急救预案呼吸管理血管活性药物容量管理纠正酸碱平衡DIC治疗预防感染切除子宫重症监护重要脏器保护：心脑肺肾等高凝期诊断标准（三项以上异常）·血小板100×109/L·纤维蛋白原1.5g/L或4g/L·凝血酶原时间比正常对照延长3秒以上·3P（+）或FDP20mg/L凝血时间缩短凝血酶原时间缩短纤维蛋白原增多高危因素·重度子痫前期·重症肝炎·羊水栓塞·胎盘早剥·各种休克·严重感染·急死胎·稽留流产临床表现·多脏器、多部位自发性出血、紫绀·溶血症状、黄疸·栓塞症状、呼吸困难·少尿、无尿·循环障碍、休克血小板100×109/L凝血时间延长纤维蛋白原降低凝血酶原时间延长D-二聚体阳性凝血酶原时间延长FDP20mg/L凝血酶时间延长D-二聚体阳性消耗性低凝期纤溶亢进期改善器官功能给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒病因治疗、处理原发病6-氨基已酸4g静滴氨甲环酸0.25g入壶止血芳酸200mg入壶补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等）肝素12.5mg+10%GS250ml30分钟滴完·硫酸镁：25%硫酸镁20ml+5%GS100mlivdrip；继之25%硫酸镁60ml+5%GS500mlivdrip控制抽搐（解痉）·呼救·建立通道（静脉通道、吸氧、留置导尿等）·心电监护·分工记录·侧透平卧·置开口器·清理呼吸道·避免声光刺激·预防坠地外伤、唇舌咬伤·拉贝洛尔:50-150mg,po,tid100mg+5%GS500ml,ivdrip·酚妥拉明：10mg+5%GS100mlivdrip,10ug/min·硝苯地平：10l,po,tid,24h总量不超过60mg·硝普钠：50mg+5%GS500mlivdrip,0.5ug/Kg·min·硝酸甘油：25mg+5%GS250mlivdrip,5ug/min,每10min增加滴速至维持剂量20-50ug/min·呋塞米：20mgiv;甘露醇250mlivdrip（心功能不全慎用）·地西泮：10mgiv慢，24h总量不超过100mg·5%碳酸氢钠250mlivdrip·控制抽搐2h后终止妊娠，剖宫产为宜·临产血压控制不好，有自觉症状者剖宫产终止妊娠·选用肾毒性小的广谱抗生素（首选头孢类）控制血压（降压）镇静利尿预防感染纠酸产科处理·临产一般状态好，缩短第二产程，严密监护·纠正缺氧：保持呼吸通畅，面罩给氧或气管插管正压给氧，必要时气管插管切开抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症·呼救·建立通道（静脉通道、吸氧、留置导尿等）·心电监护·分工·记录·抗过敏:地塞米松20mgiv氢化可的松200mg+5%GS100mlivdrip快·补充血容量：先晶后胶，先快后慢林格液、盐水、血浆·缓解肺高压：罂粟碱30mg+10%GS20mliv慢氨茶碱250mg+10%GS20mliv慢阿托品1mg+10%GS20mliv可重复酚妥拉明10mg+10%GS100mlivdrip·纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250mlivdrip·升压药物：多巴胺40mg+10%GS250mlivdrip间羟胺40mg+10%GS100mlivdrip·呋塞米：20mgiv;甘露醇250mlivdrip（心功能不全慎用）·纠正心衰：西地兰0.2-0.4mgiv·产前：宫口未开或未开全剖宫产无产后出血继续保守治疗·产时：宫口开全产钳助产产后出血除外软产道撕裂及胎盘残留行子宫切除术·选用肾毒性小的广谱抗生素（首选头孢类）抗休克防治DIC预防肾衰竭预防感染产科处理·产后：无产后出血继续保守治疗常规护理：·保持体温·清理呼吸道·擦干·评估足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？保持体温、清理气道（必要时）。擦干身体，给与刺激心率100次/min呼吸暂停或喘息样呼吸正压通气氧饱和度检测矫正通气心率100次/min心率60次/min考虑气管插管胸外按压与正压通气配合静脉肾上腺素心率60次/min呼吸困难或持续紫绀？清理气道氧饱和度监测考虑正压给氧或持续气道正压通气复苏后护理考虑低血容量气胸矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管生后导管前氧饱和度标准：1min60%-65%4min75%-80%2min65%-70%5min80%-85%3min70%-75%6min85%-95%出生30S60S是，与母亲在一起否否是是是是是否H=寻求帮助Help(callforadditionalassistance)E=评估是否要会阴切开排空膀胱EvaluateforepisiotomyL=抬高双腿，尽可能使腿接近腹部Legs(McRobertsManeuver)P=耻骨上加压Pressure(suPrapubic)E=手进入阴道EnterthevaginaR=收后臂RemovetheposteriorarmR=翻转病人Rollthepatient(twohandsandknees)识别·胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）·轻轻牵拉不能娩出·开始HELPERR高危因素·肩难产史·妊娠期糖尿病·过期妊娠·巨大儿·母亲身材短小·孕前超重及体重增加过多·骨盆解剖异常·第一产程延长或产程停滞·第二产程长·第二产程胎头原地剥露·阴道器械助产并发症母亲新生儿·软组织损伤·臂丛神经损伤·肛门括约肌损伤·锁骨骨折·产后出血·肱骨骨折·子宫破裂·胎儿酸中毒·耻骨联合分离·缺氧性脑损伤·SBP＞110mmHg可安全使用，SBP＜90mmHg或伴肾功能不全禁用·硝酸甘油：以10ug/mi开始，每10nim增加5-10ug，最大剂量200ug/min·硝普钠：起始剂量0.3ug/（kg.min)滴入，最大量可用至5ug/（kg.min)高危因素·呼吸困难·粉红色泡沫样痰·强迫体位·紫绀苍白·大汗烦躁·少尿·皮肤湿冷·双肺干湿啰音·脉搏细速·血压变化·意识障碍临床表现·心脏病史·妊娠期高血压疾病·严重贫血·双胎·产后出血·输血输液过多过快·严重感染·高热扩管·首选呋塞米：20-40mg静推，继以5-40mg/h静滴，总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg利尿·吗啡3mg静推，必要时15分钟后重复，共2-3次·西地兰0.4mg缓慢静推，2小时后可酌情再给0.2mg基础治疗·平卧位或端坐位，双腿下垂·严格管理出入量·心电图、心肌酶、B型尿钠肽（BNP）、电解质、血常规等检查，床边血流动力学监测（重症患者）·心血管内科会诊一般处理·呼救·建立通道（静脉通道，吸氧，留置导尿管等）·心电监护·阴道分娩者，严密监测产程，适当缩短产程，适当缩短第二产程·适当放宽破宫产指征产科处理强心·适应症：低心排血量、低血压、循环淤血患者·多巴胺＞5ug/（kg.min)静滴，小剂量开始，短期使用·多巴酚丁胺2-20ug/（kg.min)静滴，监测血压·使用β受体阻滞剂时不推荐使用多巴胺和多巴酚丁胺呼救心跳呼吸骤停准备物品抢救车、治疗盘、听诊器、血压计、电筒、纱布及弯盘、简易呼吸器、记录单撤去复苏板，用枕舒适体位，保暖评估与判断有效指征判断人工简易呼吸器开放气道胸外按压叩击心前区摆放体位记录洗手健康教育安置患者告知患者病情，并在监护中做好患者家属的安抚工作及心理护理一般患者不用（室颤时用）在5个循环之后评估扪及颈动脉搏动恢复，面色、口唇、甲床恢复红润，出现自主呼吸，瞳孔对光反射出现，等大等圆呼叫患者，同时触摸颈动脉5-10秒，启动急救医疗服务体系（EMSS），记住抢救时间左手拇指和食指捏住患者鼻窦部，右手撑口，深吸一口气后口对口吹气2次，每次持续2秒，通气量为500-600ml放置复苏板上，两手交叉定位于胸骨切迹上2指，双臂肘关节伸直，按压胸廓下陷最少5cm按压频率最少100次/分，连续按压30次去枕平卧解开患者上衣，松裤腿EC手法固定面罩，另一手挤压呼吸器，送气量为400-500ml，频率8-10次/分清理呼吸道、取下义齿，采取抬颌法或下压法停药、呼救、建立通道（静脉通道，吸氧，留置导尿管等）、分工心电监护过敏性休克西药使用中血压迅速下降伴呼吸困难、哮喘皮疹等平卧、投头部放低、安静、保暖肾上腺