诊断学常见症状(一)第八版诊断学

1诊断学第8版第一篇常见症状广西钦州市第一人民医院呼吸二区钟国华2第一节发热fever概念当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，使体温保持在相对恒定的范围内。3正常体温和生理变异正常人体温为36-37℃左右。影响因素：下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动、进餐、高温环境、经前等可略高于正常；老人体温低于青壮年4发生机制（产热增加或散热减少）1.外源性致热源（exogenouspyrogen）：1、各种微生物病原体及其产物、2、炎症渗出物；3、抗原抗体复合物；4、某些类固醇物质；5、多糖成分及多核甘酸，淋巴细胞激活因子等。2.内源性致热源（白细胞致热源）：如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等，作用于体温调定点。3.非致热源性发热：体温调节中枢直接受损：如脑外伤、出血、炎症产热过多：甲亢，癫痫持续状态散热过少：心衰，广泛性皮肤病变56病因和分类1.感染性发热：常见如病毒、细菌、支原体、立克次体等引起的感染均可引起发热。2.非感染性发热：少见(1)血液病：白血病；(2)结缔组织病：SLE；(3)变态反应疾病：风湿热；(4)内分泌代谢疾病：甲亢；(5)血栓及栓塞疾病：AMI(38.5℃)、肢体坏死，吸收热；(6)颅内疾病：脑出血，为中枢性发热；(7)皮肤疾病：广泛性皮炎引起皮肤散热减少；CHF使皮肤散热减少也可发热。(8)恶性肿瘤；(9)物理及化学性损害：大手术后、大面积烧伤。7(10)自主神经功能紊乱：交感及副交感神经功能紊乱，使产热大于散热，伴有出汗、心悸等表现。1）原发性低热2）感染治愈后低热3)夏季低热：多见于幼儿。4）生理性低热：精神紧张；月经前及妊娠初期。病因和分类8临床表现_发热的分度发热分度(以口腔温度为标准)低热:37.3～38℃中度发热:38.1℃～39℃高热:39.1～41℃超高热:41℃以上9临床表现_临床过程和特点（分期）(1)体温上升期：寒战、肌肉酸痛、皮肤苍白*骤升型：体温在几小时内达39-40度以上，伴寒战缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，不伴寒战(2)高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间，寒战消失，皮肤发红灼热感，出汗，呼吸加深。(3)体温下降期：产热相对减少，散热大于产热，出汗多，皮肤潮湿，体温降至正常。（可分骤降，渐降）10临床表现热型体温曲线在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。×：体温11临床表现_热型fevertype稽留热：体温维持在39-40℃以上，持续数天或数周，24小时体温波动不超过1℃。如大叶性肺炎、伤寒等。12临床表现_热型fevertype弛张热（败血症热型）：39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。13临床表现_热型fevertype间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天。高热期与无热期交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。14临床表现_热型fevertype波状热：体温呈波状。常见于布氏杆菌病。15临床表现_热型fevertype回归热：骤升至39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。16临床表现_热型fevertype不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。热型有助于发热病因的诊断和鉴别诊断，但必须注意：1、抗生素的广泛应用，或退热药或激素的应用，可使热型变得不典型；2、热型也与个体反应强弱有关。1718发热的伴随症状寒战：见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。单纯疱疹：流感，大叶性肺炎，流脑淋巴结肿大：可见于血液病、淋巴瘤，转移瘤等。肝脾肿大：病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，白血病等出血：流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。关节肿痛：风湿热、结核病、结缔组织病。皮疹：麻疹昏迷：先发热后昏迷：流脑；先昏迷后发热：脑出血。192021QUIZ1.名称解释：发热2.发热最常见的病因是()A.无菌性物质坏死吸收B.抗原-抗体反应C.自主神经功能紊乱D.感染E.内分泌与代谢疾病3.发热的临床分度，按发热的高低可分为：低热_____℃，中等度热_____℃，高热_____℃，超高热_____。22第二节水肿edema23概念是指人体织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性或局部性，不包括内脏器官局部的水肿如脑水肿、肺水肿（左心衰）。全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，常为凹陷性局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。Edemaformation.Withtrauma,increasedcapillarypermeabilityanddilationcauseleakingintotissuespace.Initiallyclear,exudateinthetissuespacebecomesmoreviscouswithanincreaseinplasmaprotein.2425发生机制1.毛细血管血流动力学改变毛细血管内静水压增加（身体低垂部位；水往低处流）血浆胶体渗透压降低（输白蛋白消腹水）：低蛋白血症组织液胶体渗透压升高（淋巴水肿）组织间隙机械压力降低毛细血管通透性增高2.钠与水的潴留：肾小球滤过功能降低。肾小管对水钠重新收增加3.静脉、淋巴回流受阻：多产生局部水肿26附图：淋巴水肿27病因及临床表现1.全身性水肿(1)心源性水肿：主要是右心衰特点：①先出现于身体低垂部位(踝部:能下床活动、腰骶部：卧床)。②对称性、凹陷性。③伴颈V怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时出现胸水、腹水。28病因及临床表现1.全身性水肿(2)肾源性水肿：肾炎、肾病基本机制：水钠潴留。特点：①疾病早期晨间起床时出现于眼睑与颜面部，以后发展至全身水肿。②常伴高血压、尿改变和肾功能损害29心源性、肾性水肿鉴别肾性心性开始部位眼睑、颜面下垂部（足、腰骶）发展快慢迅速较缓慢水肿性质软而移动性大较坚实，移动性小伴随病征肾脏病征：高血压、血尿、蛋白尿、管型尿、眼底改变心脏大，心脏杂音，颈V怒张，肝大，肝颈V回流征（＋），静脉压↑等30病因及临床表现1.全身性水肿(3)肝源性水肿：肝硬化主要表现为腹水。也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。机制：门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍等。伴肝功能减退及门脉高压表现31病因及临床表现1.全身性水肿(4)内分泌代谢疾病所致的水肿甲减：粘液性水肿，特点：非凹陷性，不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低；甲亢；原发性醛固醇增多症；Cushing综合征；腺垂体功能减退；DM32病因及临床表现1.全身性水肿(5)营养不良性水肿(6)妊娠性水肿：后期出现，多属于生理性，(7)结缔组织疾病所致水肿(8)变态反应性水肿：食物过敏(9)药物所致水肿：CCB类降压药、甘草制剂、激素(10)经前期紧张综合征：来潮前7-14d，眼睑及下肢水肿(11)特发性水肿(12)功能性水肿：旅行者水肿、久坐椅者水肿、老年性水肿33病因及临床表现2.局部性水肿炎症性水肿淋巴回流障碍性水肿静脉回流障碍性水肿血管神经性水肿神经源性水肿局部粘液性水肿34伴随症状伴肝大：心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者为心源性。伴重度蛋白尿：常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。伴呼吸困难与发绀者：心脏病、上腔静脉阻塞综合征。与月经周期有关：伴消瘦体重减轻：营养不良。35QUIZ1.产生水肿的几项主要因素为：___，____，_____，______，______2.水肿合并肝肿大者为___、____、同时有颈静脉怒张者则为___；水肿伴重度蛋白尿则常为___，而轻度蛋白尿也可见于___；36QUIZ3．下列哪项不属于全身性水肿：（）A.心源性水肿B.肝源性水肿C.营养不良性水肿D.肾源性水肿E.过敏性水肿4、肾源性水肿者，其水肿常先出现于：（）A下肢B全身C眼睑D胸腔E腹腔5、心源性水肿者，其水肿常先出现于（）A人体的最低部位B眼睑C全身D胸腔E腹腔6．说出水肿的类型。37第三节咳嗽与咳痰Coughandexpectoration38概念咳嗽（cough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气管内异物。但也可导致呼吸道出血，甚至诱发气胸。咳痰(expectoration)通过咳嗽把气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液排出的过程。39发生机制咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起的。来自耳鼻咽喉支气管胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其它呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。咳痰：①呼吸道发生炎症时，有浆液渗出，此时含有红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。②在心衰肺淤血和肺水肿是，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰。40病因1.呼吸道疾病：是最常见的原因。从鼻咽部至小气管真个呼吸道粘膜受到刺激时，均可引起咳嗽。2.胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺3.心血管疾病：MS等原因引起左心衰竭所致的肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。4.中枢神经因素：脑炎5.其它因素所致的慢性咳嗽：服用ACEI类药物后咳嗽胃食管反流病所致咳嗽习惯性及心理性咳嗽41临床表现1.咳嗽的性质干性咳嗽：无痰或少痰（咽喉炎、喉癌、气管受压、支气管异物、胸膜炎、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄）湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）42临床表现2．咳嗽时间与规律突发性咳嗽：吸入剌激气体、或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管。发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等长期慢性咳嗽：慢支、支扩、尘肺、肺结核。夜间咳嗽：左心衰竭和肺结核（夜间肺淤血、迷走神经兴奋）43临床表现3．咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）①咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经②鸡鸣样咳嗽：连续阵发性剧烈咳嗽伴有高调吸气回声，见于喉部疾病③金属音咳嗽：气管受压（支气管肺癌纵隔肿瘤，气管异物等）④咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。44临床表现4．痰液性质与痰量粘液性：白色，半透明，糊状（急、慢支、哮喘、肺Tb）浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血，肺水肿）脓性：化脓性下呼吸道感染（支扩、肺脓肿）血性：呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。痰量：急性呼吸道感染痰量较少，支扩、肺脓肿痰量较多。45临床表现4．痰液性质与痰量痰量多时可出现分层现象：上层——泡沫，中层——浆液或浆液脓性，下层——坏死组织气味痰恶臭味：合并厌氧菌感染痰色黄色痰：呼吸道感染绿色痰：铜绿假单胞菌感染白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染红色痰：血痰（支扩、肺TB、肺Ca）铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎粉红色泡沫痰(肺水肿)4647伴随症状伴发热：急性上、下呼吸道感染、肺结核伴胸痛：肺炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸伴呼吸困难：喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、肺水肿伴咯血：支扩、MS、支气管肺癌伴大量脓痰：支扩、肺脓肿伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘伴杵状指：支扩、慢性肺脓肿、脓胸48Quiz填空：咳嗽是一种反射