心肺脑复苏(CPCR)

03061心肺脑复苏（CPCR）CardiacPulmonaryCerebrainResuscitation泉州市第一医院麻醉科杨玉欣03062何为心肺脑复苏？循环骤停，组织细胞氧供中断，为了使循环骤停的病人迅速恢复循环和呼吸功能并尽可能减少中枢神经系统功能的损害，确保循环，呼吸和脑功能的全面恢复所采取的一系列措施即为心肺脑复苏。03063一、心搏停止的诊断标准：心搏停止的发生，原因很多，不只限于发生在医院内，在任何场合下都可能发生。这就需要简单易懂的诊断标准，以便及时地不失时机地对病人施行复苏术。１、主要诊断标准：突发意识丧失，大血管搏动消失。２、辅助诊断标准：瞳孔散大，呼吸叹息样或全停，皮肤、粘膜紫绀或苍白。３、需要鉴别：晕阙，癫痫，脑中风，心肌梗塞，大出血。４、作出诊断时限：15～30秒。03064二、复苏基础：不论心搏骤停的原因如何，基础复苏的方法是一致的。复苏的成败则决定于三个环节。即复苏前状态，复苏中处理正确有效，复苏后期的正确治疗。03065１、复苏前状态：焦点是脑缺氧的程度。根据科学的分析及统计资料，一般仍将脑缺氧的最高时限定为5分钟。当然这不是一个绝对值，它还受年龄、性别，中枢神经系统机能状态、机体基础状况、体温、环境温度等的影响。切不可机械地单以时限为依据，轻率放弃抢救。03066George等采用心停跳前病态[Pre-arrestmorbidity(PAM)Index(PAMI)]分析140例，结果认为PAMI决定着病人的预后。PAMI大于或等于7者生存可能性极低。心停跳前病态指数记分(PAMI)包括：⑴低血压SP≤90mmHg（3分），⑵氮质血症（3分），⑶恶性肿瘤（3分），⑷肺炎（3分），⑸活动受限度（homeboundlifestyle）（3分），⑹心绞痛（1分），⑺急性心肌梗塞(AMI)（1分），⑻心衰（心功能Ⅲ―Ⅳ级）（1分），⑼第三心音（1分），⑽尿少（300ml/d）（1分），⑾脓毒血症（1分），⑿机械通气（1分），⒀近期脑血管疾病（1分），⒁昏迷（1分），⒂肝硬化（1分）。（总计15项25分）03067２、复苏中处理：必须正确有效。根据多年的体会，可按世界麻醉学会联合提出的九条步骤，依次有条不紊地进行。这九条，按照每条处理原则核心问题的英文名称字首排列，正好从A～I。十分便于记忆。03068Ａ（Airway)：清理呼吸道，保持呼吸道通畅。这是复苏的第一步。方法：⑴徒手清理：用手指将口咽内异物掏净，将下颌上提防止舌根后坠堵塞气道。对无牙的老人和幼儿要注意提颌不能太高。⑵使用器械，可放置口咽通气道，气管内插管，放置食道阻闭管。⑶手术：气管造口，环甲膜穿刺或切开。注意：颈椎损伤病人头颈部要固定。对有下气道梗阻病人气道难保通畅,复苏困难.03069Ｂ(Breathing)：进行有效的人工呼吸。目前普遍认为，在没有任何抢救设备情况下，口对口或口对鼻吹气法行人工呼吸是最可靠最简便的方法。030610具体做法：患者仰卧，头略后仰或将其肩下略为垫高。如为口对鼻吹气，则在吹气时闭紧口唇，防止漏气。吹气量可按10～15ml/kg计算，频率12次／分左右。吹气者每次吹气前要深吸气，以增加吹出气含氧浓度（正常时呼出气氧浓度仅16%左右）。如为口对口吹气，则吹气时要将患者鼻翼闭合。新生儿则可对口鼻同时吹气。若2人合作，为了便于配合，可以默念口诀：1.2.3.4.吹，2.2.3.4.吹......。若单人操作，对成人则先吹气2次，接着胸外心脏按压15次。对小儿则吹气1次,接着胸外心脏按压4次.如果有相应设备条件，在气管插管或放置口咽通气道，“Ｓ”形（带单向活瓣）口咽通气道，食道阻闭管等之后再吹气更有效。也可接上简易呼吸器或人工呼吸机。030611人工呼吸有效的表现：吹气时胸廓上抬，在有效心脏按压或有自主心跳情况下，数分钟后即可见皮色转红，心跳加强。030612Ｃ（Circulation)建立有效人工循环。目前特别强调胸外心脏挤压。这是我国王源昶1957年首次报告的。国外一直认为是1960年由Kouwenhoven氏首创。较一致的操作方法是：030613⑴病人应仰卧于硬板之上。⑵对成人，采用双手压迫法。操作者以一手掌根部按住病人胸骨中线下半段（剑突根部上2横指以上），另一手压在该手手背上，肘关节伸直，依靠体重和肩部力量，有节奏地将胸骨下段向脊柱压迫使和其相连的肋软骨下陷4cm左右，以间接挤压心脏，然后立即放松，使胸骨复位，心脏舒张。小儿患者采用方法应依年龄大小，或用单手法，用指压法。030614(3)心脏按压的频率:成人60~80次/分.小儿100次/分.(4)心脏按压的效果应能维持血压在60mmHg左右.胸外心脏按压还可以使用特制机械,如电动或气动胸外心脏按压器.手动的Rentsh按压器等.030615胸外心脏挤压的机制：以往认为是依靠“心泵”起作用。1976年Criley等发现，室颤病人若能持续咳嗽动作，间断地增高和降低胸内压，仍可维持血流，保持神志清醒和相当高的动脉压。提示胸腔内压的升降也可发挥类似胸外心脏挤压作用（所谓“咳嗽心肺复苏术”）。结合实验研究，发现胸外心脏挤压的人工循环动力也是来自胸腔内压的高低变化，因而提出“胸泵机制”（Thoracicpumpmechanism）的概念。030616注意！临床上，心博停止或心室纤颤时，如未能及时进行心脏挤压，就进行电击除颤，则常发生心脏的电－机械分离（electromechanicaldissociation），表现为心脏完全无机械收缩，心电图仍有正常室性节律波群或各种异常心电图。因此，一旦诊断明确或高度怀疑，应立即胸外心脏挤压。一般来说，如果正确的胸外心脏挤压持续半小时以上仍无效果，可考虑开胸心脏挤压。有条件时可置心内起博器起博。030617开胸心脏挤压的适应症为：(1)心博停止伴穿通性胸外伤。⑵任何原因的心包填塞。⑶已开胸的病人。⑷胸部挤压伤病人。⑸胸壁解剖学畸形。⑹充分地进行过胸外心脏挤压无效者（半小时以上）。此外，还可试用抗休克裤，主动脉内气囊反博等。030618上述A,B.C三个步骤即是最基础的复苏，实际上这三个步骤应尽可能同时进行。复苏ABC应进行广泛普及!030619３、复苏后治疗：Ｄ（Druge）：复苏用药。主要目的：⑴纠正缺氧。⑵纠正代谢性酸中毒。⑶在胸部挤压过程中提高灌注压。⑷激发自身的更为有力的心脏收缩。⑸加快心率。⑹抑制室性异位活动。⑺缓解疼痛。⑻治疗肺水肿。030620用药中的几个问题：⑴心脏兴奋药的应用：目的主要在于为心脏复跳创造条件。传统认为用β－受体兴奋药比用α－受体兴奋药更有效。后来的研究表明，心肺复苏时，单纯的α受体兴奋药可明显增加主动脉舒张压，提高复苏成功率及缩短复苏时间。除了明显存在迷走神经过度兴奋或心动过缓外，已不大主张盲目地使用所谓“三联针”、“四联针”。一般仍以肾上腺素及其他α受体兴奋药为主（如苯肾上腺素，甲氧胺）。也有主张使用肾上腺素和多巴胺。目前更多主张单用肾上腺素，剂量首次1mg，此后每5分钟用2mg,4mg,8mg。。。直到心复跳或放弃。030621⑵呼吸兴奋药：不主张使用。在心搏停止后，呼吸中枢同时受到损害。若心搏恢复后，呼吸中枢功能尚未恢复，盲目用呼吸兴奋药，有增加呼吸中枢负担之可能。而应通过良好的呼吸支持促进呼吸功能的自动恢复。030622⑶钙及钙拮抗药：目前认为钙剂在心肺复苏时并无多大应用价值，即使在低钙血症时，钙剂也不能使心肌功能明显改善，有时在心律正常而血压偏低时，钙剂可能使情况暂时改善，但用量应尽可能小，注速尽可能慢，以防血钙急剧升高。有的主张禁用钙剂。相反，有研究表明：钙通道阻滞药如Verapamil（异搏停）Diltiayem（硫氮唑酮），硝苯吡啶等在处理心停搏时，理论上可能至少有2种效应。030623①防止钙离子在线粒体内积聚，减轻心肌顺应性降低的程度（正常时细胞内钙离子为细胞外的万分之一，完全性缺血5分钟后这种跨膜梯度消失），对心肌细胞和亚细胞结构的完整性有保护作用，心功能损害得以减轻。②提高缺血心脏的室颤阈。但实际价值尚在研究。030624⑷抗酸药：用于纠正代谢性酸中毒。用量有2种计算方法。方法一：5％碳酸氢钠毫升数＝体重公斤×停搏分钟数／6。方法二：按血气计算（即所谓“GoldenRule”）。规律规定：①ＰaＣＯ2每升或降10mmHg约等于pHa下降或上升0.08。②代谢性pH每0.15变化约等于碱值10mEq变化。③所须NaHCO3mEq＝碱缺值×公斤体重／4。例如：测得病人pHa7.26，PaCO2为32mmHg，体重60kg，求所需NaHCO3的量。由①10:0.08=(40-32):x，x=0.064，则pH理论值7.40+0.064。由②代谢性pH变化为7.464-7.26=0.204，碱值变化0.15:10=0.204:yy=13.6。由③需NaHCO3mEq=13.6×60/4=200mEq=5％NaHCO3300ml。030625⑸抗心律失常药：利多卡因能使心脏起搏阈升高。但是，一旦已发生室颤，应用利多卡因除颤和防止室颤的复发则无何效应。利多卡因，奎尼丁等抗心律失常药并不降低除颤阈。近年实验证明，利多卡因有细胞膜稳定作用，能阻断细胞膜上的钠通道，从而节约钠钾泵消耗ATP，推迟ATP耗竭的时间，因而可推迟脑缺血后钾离子的流出，对缺血性脑缺氧有保护作用。用于抗心律失常一般只给1~2ml/kg。而在动物实验中保护脑缺氧用量高达15mg/kg静注。但对循环的影响并不一致，需依具体病情决定。030626⑹心脏复苏用药的途径：据研究，直接心内注射与上腔静脉系统的静脉注射法或气管内滴入法相比，并无很大优越性。Salin解剖18例经复苏后死亡病人，在抢救中共行48次心脏穿刺注药，实际上仅13例25次真正穿入心脏（右室14次，左室5次，主动脉、肺动脉干6次）。而从下腔静脉系统注药则较难进入循环，应予避免。由于循环停止时，静脉穿刺往往有困难，故气管内滴药在近年的研究很多。药分子体积在0.1～0.06um3以下的物质均可被肺毛细血管迅速吸收，它可与人工呼吸同时进行。已知可经气管滴入的药物包括肾上腺素，利多卡因，溴苄胺，阿托品，纳洛酮和安定。一般是每一次将这些药物的常规剂量在5～10ml注射水中滴入。钙剂及去甲肾上腺素不能气管内滴入。碳酸氢钠由于有效容量太大，不可能经气管滴入生效。030627⑺复苏中的输液问题：心脏挤压的同时，应加快静脉输液，以保证心脏充盈，使每次心脏挤压时可有一定量的血液挤出，以供全身重要器官的需要。将病员下肢抬高，可增加静脉回心血量，方法简便值得采用。动脉输血能引起心血管反射，有助于心脏复跳，并使冠状动脉和大脑迅速得到大量血液灌注，有利于缺氧的纠正。（较易施行是股动脉穿刺加压输血）。输液的选择目前一致的观点是：①既注意补液的容量和品种，也重视补充携氧能力和胶体渗透压。②除输血外，还应补适量平衡液。③若肺未受损伤，左房压无过度升高。则无论哪类液体都不显著影响肺功能。030628⑻儿科复苏的用药要按体重计算!030629⑼激素的应用，理论上认为大剂量皮质激素可抑制血管内凝血，减低毛细血管通透性，维持血脑屏障的完整性，使脑脊液形成减少，从而有减轻水肿的作用，并可稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释出和酸性水解作用。一般首次量地塞米松1mg/kg或6-甲基强的松龙5mg/kg。维持每小时用地塞米松0.2mg/kg或6-甲基强的松龙1mg/kg。2～5天停药。但切实疗效尚难定论。030630Ｅ（Electrocardiography)心电图描记。这是判断心复跳结果，了解心脏活动情况的主要手段，有助于判断心律失常的性质，指导用药。也可作为最后判断死亡的法律根据，避免不必要的医患纠纷。心电图描记必须按标准心电图描记方法进行，方可作为心电图诊断的依据。030631Ｆ（Fibrillation）心室纤颤的治疗。对心室纤颤治疗的实用又最有决定性方法是电除颤。其原理是让交流或直流电在瞬间通过全心肌，使心肌细胞除极暂时停顿，而后恢复协调一致的心肌收缩。030632电除颤的适应症：室纤