25项护理质量敏感指标(试行)

指标类别指标名称计算公式收集方法检查频次/收集单位普通病房护患比护士数为在岗注册护士人数；从信息系统获得住院患者数每日/护理部护士离职率从人事处信息系统获得护士离职人数及在职人数每年/护理部疼痛评估符合率①现场查看全院10%有疼痛患者（包括术前有疼痛患者中急腹症疼痛原因未明者除外，术后患者、晚期癌症患者）的病历或直接访谈此类患者；②收集疼痛评估正确人数，疼痛评估项目包括：疼痛评分分值、部位、性质、频次、工具及再评估的正确性每月/科室每季度/护理部给药技术正确率现场抽查科室2－3名护士执行口服、静脉、注射等给药技术遵程序执行情况，≥90%为合格，参考临床技能操作标准每月/科室每季度/护理部分级护理合格率现场抽查科室10%的患者，90分为合格每月/科室每季度/护理部健康教育知晓率现场抽查科室10%的患者，根据患者对健康教育知晓的条目计算每月/科室每季度/护理部护理文书正确率现场抽查或病例回溯科室1/10的患者病历，90分为合格每月/科室每季度/护理部急救药械完好率现场检查急救车的药品及器械种类、数量、是否在有效期内，100%为合格每月/科室每季度/护理部25项护理质量敏感指标（试行）结构指标（2项）过程指标（9项）%100患者数护士数%100某年离职护士人数某年未在职护士人数某年离职护士人数%100被抽查的患者总数疼痛评估正确例数%100被抽查的患者总数数给药流程正确护理人员%100被抽查的患者人数分级护理执行合格人数%100%80被抽查的患者总人数条目的患者人数健康教育内容知晓%100数被抽查的护理病历总份数护理病历书写合格的份%100急救药械总件数急救药械完好件数身份识别执行正确率现场抽查科室2－3名护士对患者身份识别执行的正确情况，按照本院相关制度规定的身份识别方法及查对规范正确落实方可视为患者身份识别正确，一项不符合即视为“不正确”每月/科室每季度/护理部手卫生执行率采用自设核查表，隐蔽式观察科室1/5护理人员手卫生执行情况、洗手时机：接触患者前后、无菌操作前后、接触患者周围环境后每季度/护理部、科室洗手正确率现场随机抽查科室1/5护理人员洗手的规范性，包括洗手步骤及花费时间，一项不符合即视为“不正确”每季度/护理部、科室给药错误发生率①鼓励不良事件上报，根据不良事件报表筛查给药错误发生次数；②统计同期住院患者总数每月/护理部住院患者压疮发生率①根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人数；②统计同期全院患者住院总床日数，总床日数＝每个月第一天住院人数+当月每天住院人数每月/护理部1000%高危患者压疮发生率①根据不良事件报表或护理病历筛查入院时Barden评分≤16分发生压疮患者人数；②筛查入院时barden评分≤16的存在高风险压疮的患者人数每月/护理部住院患者跌倒/坠床发生率①根据不良事件报表或护理病历筛查跌倒/坠床人数；②统计同期全院患者住院总床日数，总床日数＝每个月第一天住院人数+当月每天住院人数每月/护理部高危患者跌倒/坠床发生率①根据护理病历筛查Morse评分＞45分发生跌倒/坠床的患者人数；②根据护理病历筛查Morse评分＞45的存在高风险跌倒/坠床的患者人数每月/护理部有伤害的跌倒/坠床发生率①根据不良事件报表或护理病历筛查有Ⅰ－Ⅲ级伤害跌倒/坠床人数及跌倒/坠床总人数每月/护理部过程指标（9项）结果指标（14项）%100被抽查的护理人员数护理人员数患者身份识别执行正确%100被调查人员应洗手次数数被调查人员实际洗手次%100被调查的护理人员数洗手正确的护理人员数%100住院患者数给药错误发生次数%1000住院患者总床日数压疮发生人数%100人数入院时评估属高危患者高危患者发生压疮人数%1000/住院患者总床日数坠床发生人数跌倒%100/人数入院时评估属高危患者坠床人数高危患者发生跌倒%100//31坠床总人数跌倒坠床发生人数级有伤害的跌倒－管路滑脱发生率①根据护理病历筛查管路滑脱发生次数；②统计同期重症医学科患者管路留置的总床日数，管路包括：动脉导管、中心静脉导管、PICC导管、气管插管、T管、胸腔引流管、脑室引流管、造瘘管、导尿管、胃管等每月/重症医学科（有信息条件的医院逐渐过渡到相关科室）导管相关性血流感染发生率①根据护理病历筛查使用血管导管患者中血行感染发生人数；②统计同期重症医学科患者使用血管导管的总床日数每月/重症医学科（有信息条件的医院逐渐过渡到相关科室）导尿管相关性尿路感染发生率①筛查使用导尿管患者中泌尿系感染发生人数；②统计同期重症医学科患者使用导尿管的总床日数每月/重症医学科（有信息条件的医院逐渐过渡到相关科室）高危患者深静脉血栓发生率①筛查AUTAR-DVT≥15分发生深静脉血栓人数；②筛查AUTAR-DVT≥15分的存在高风险的患者人数每半年/护理部自杀发生人次某年患者自杀发生人数根据不良事件报表统计住院患者自杀发生次数每半年/护理部住院患者满意度1）回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”平均分（100分为满分）2）其它每个条目满意度以满意、一般、不满意中满意人数占比采用卫生部住院患者体验与满意度调查问卷，让经过专门培训的第三方对住院患者进行问卷调查每月/护理部、科室出院患者满意度1）回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”平均分（100分为满分）2）其它每个条目满意度以满意、一般、不满意中满意人数占比采用卫生部出院患者体验与满意度调查问卷，结合出院患者电话随访、意见采集、在线调查、设立意见箱等形式进行问卷调查每月/护理部护士满意度①采用卫生部护士工作满意度调查表，让经过专门培训的第三方对当天在班护理人员进行问卷调查；②无效问卷的界定：漏填条目≥50%，或单一条目选择≥2项答案；③以Likert五级评分表评分每年/护理部注：以下5个指标（护士离职率、给药错误发生率、住院患者压疮发生率、住院患者跌倒/坠床发生率、和有伤害的跌倒/坠床发生率）需网络医院每年未汇报至护理质控中心，其中护士离职率按年汇总，其它4个指标按月收集数据，每天住院患者人数必须在每日的特定时间点统计。其余20个指标各医院可根据自身情况用于护理质量改进。结果指标（14项）‰数患者管路留置的总床日患者管路滑脱发生次数1000‰床日数患者使用血管导管的总行感染人数使用血管导管患者中血1000‰日数患者使用导尿管的总床系感染人数使用导尿管患者中泌尿1000%100高危血栓患者人数栓人数高危患者发生深静脉血%1005%1005有效表份数单个条目实际总得分单个条目护士满意度＝条目数有效表份数有效表实际总得分护士总体满意度＝跌倒伤害严重度分级：口0级：无变化口Ⅰ级：只需观察的伤害如擦伤、挫伤等口Ⅱ级：需冰敷、包扎、缝合或夹板等治疗和护理的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等口Ⅲ级：严重影响患者疗程及造成住院天数延长的跌倒伤害如骨折、意识丧失、颅内出血等月份指标1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月总计护士离职率（%）给药错误发生率（1000‰）住院患者压疮发生率（1000‰）住院患者跌倒/坠床发生率（1000‰）有伤害的跌倒/坠床发生率（1000‰）安徽省护理质量敏感性指标收集表