25黄疸

黄疸李某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160μmol/L，直接胆红素90μmol/L,间接胆红素70μmol/L，谷丙转氨酶700u/L。提问：1.中医诊断为什么病证？2.辨为何种证型？3.本病的临床特征是什么？4.本病应与那些病证相鉴别？5.中医怎样治疗与调养本病？黄疸[概述]一·定义：黄疸是肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。概病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢括病位：肝胆、临床特征：目黄、身黄、尿黄–二·源流–1、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。–如《素问.平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”–《素问六元正纪大论》提出：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”。2《金匮要略》对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。《金匮》认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之”的病因学。尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。3《景岳全书》第一个明确阐述了黄疸与胆府密切相关。如《景岳全书·黄疸》篇指出：“胆黄证，……皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”。4《卫生宝鉴》将黄疸分为阳黄与阴黄两大类，为后世辨治黄疸病确定了基本纲领，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。5《沈氏尊生书》认为黄疸属疫疠，具有传染性和危险性。如《沈氏尊生书·黄疸》篇指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。三、范畴·1、黄疸的共同特征目黄、身黄、小便黄。关键性的特征？2、三类黄疸各自的特征阳黄黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等湿热之象。阴黄黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔白腻，脉濡缓等寒湿之象。急黄黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等湿热挟毒，内陷心营之候。[证候特征][病因病机]1、感受时邪疫毒时蕴脾功湿交邪结胃能热蒸胆液外泄黄疸（阳黄）疫中运失内肝毒焦化常阻胆热毒炽盛，伤及营血急黄2、饮食所伤饥嗜运湿郁熏饱酒化浊而蒸胆液外溢黄疸（阳黄）失过失内化肝常度职生热胆3.脾胃虚弱素运气肝疏体化血失泄脾失亏所失胆虚司损养职汁外溢黄疸（阴黄）久脾湿阻胆肌病阳从滞汁肤阳受寒中受黄损化焦阻4.积聚内阻积聚瘀血沙石阻滞胆道胆汁外溢黄疸综上所说认为:1.主要病邪：湿邪2.基本病机：湿浊阻滞，胆汁不循常道，外溢而发黄.3.发黄的病理关键：湿蒸热郁4.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关中阳偏盛—湿从热化—湿热发黄—阳黄中阳不足—湿从寒化—寒湿发黄—阴黄[诊断与鉴别诊断]（一）诊断依据1.临床特征：目黄、身黄、尿黄。以目白睛发黄为关键。2.发病特性阳黄—初期有类似风热夹湿感冒的症状--发黄急黄—起病急，迅即加深—内陷心包阴黄—起病缓慢，病程长—多为阳黄转化3.病史（饮食、接触、药物等）4.现代医学的理化检查（二）黄疸实质其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸。(正常值1.7~17.1μmol/L)（三）诊断黄疸注意事项1.要在自然光线下进行2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪沉着B.大量进食含β-胡萝卜素较多的食物,C.使用新生霉素，产生一种无害色素，3.有关隐性黄疸（血清总胆红素在17.1~34μmol/L)（四）鉴别诊断1、萎黄黄疸萎黄相同点均可见皮肤发黄不同点病机湿邪阻滞，胆汁外泄气血不足，肌肤失养临床特征目黄为主，兼有身黄尿黄皮肤萎黄无光泽，双目不黄伴有眩晕气短心悸2、黄肿黄疸黄胖相同点均可见皮肤发黄病机湿浊阻滞，胆液外泄与虫证有关，寄生钩虫，耗伤气血，肌肤失荣不同点临床特征目黄为主，兼有身黄、尿黄面肿胀色黄，身黄带白，双目不黄[辨证论治]（一）·辨证要点1.辨阳黄与阴黄阳黄—由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。阴黄—由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。2.阳黄宜辨湿热轻重热重于湿—身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻,脉弦数。湿重于热—身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。3.辨急黄灼阴—口干尿少伤气—神疲乏力，少气懒言动血—衄血、便血、尿血窍闭—神昏谵语（二）治疗原则治疗原则—祛邪扶正治疗大法—祛湿利小便热重者—清热护阴湿重者—化湿护阳（三）分证论治（1）阳黄1、湿热兼表主证：黄疸的特点(微黄）+湿热夹表证治法：清热化湿佐以解表主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹临证体会：属黄疸的早期，不易发现，常常误诊为感冒，此时询问病史很重要。治疗重在化湿解表2、热重于湿主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+湿热中阻证（热偏重）治法：清热利湿，佐以通腑主方：茵陈蒿汤临证体会：本型治疗的重点在清热通腑，如果出现高热要加强清热解毒，防止向急黄转变。3、湿重于热主证：黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证（湿偏重）治法：除湿化浊，泄热除黄主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。4、胆腑郁热主证：黄疸的特点（黄色鲜明）+胆腑郁热证治法：泄热化湿，利胆退黄主方：大柴胡汤临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的剧痛。治疗重在利胆退黄，常常重用金钱草。保持大便的通畅尤为重要。5.疫毒发黄（急黄）主证：黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内陷营血（闭窍动血）证治法：清热解毒，凉血开窍主方：千金犀角散临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗重在清热解毒，加强中药保留灌肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药的静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西结合。5（2）阴黄1、寒湿证主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中阻证治法：温中化湿，健脾和胃主方：茵陈术附汤临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物2、脾虚证主证：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）+中焦脾虚证治法：补养气血，健脾退黄主方：小建中汤临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸的后期，标志着整体功能的衰退，治疗重在扶正，辅以去邪防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展（四）其他疗法1、外治法2、验方(五）黄疸的治疗进展1.对顽固性黄疸的治疗关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授提出三个要点①治黄必治血，血行黄易却；②治黄需解毒，毒解黄易除；③治黄要治痰，痰化黄易散。1.加强对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。2.对急黄的治疗应遵循四条原则①抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）②重三防（防出血、防高热、防神昏）③促三利（利胆、利尿、利便）④用三法（清热解毒、清营凉血、通腑涤毒）。[转归预后]一·转归急黄1、阳黄阴黄2、急黄—内陷心营,动血闭窍3、阴黄—积聚、鼓胀二、预后1、阳黄—预后良好2、急黄—预后不良3、阴黄—预后差[预防与调护]1、精神调摄2、饮食有节3、起居有常[结语]李某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒发黄。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤巩膜黄染，色鲜明，腹平软肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160μmol/L，直接胆红素90μmol/L,间接胆红素70μmol/L，谷丙转氨酶700u/L。提问：1.中医诊断为什么病证？辨为何种证型？2.本病的临床特征是什么？3.本病应与那些病证相鉴别？4.中医怎样治疗与调养？