2018.6《精神卫生法》颁布后严重精神障碍住院患者的管理与策略探讨

丽水市第二人民医院曹江《精神卫生法》实施后严重精神障碍住院患者的管理和策略探讨严重精神障碍患者数量增加，床/卫技人员比例失衡加重严重精神障碍患者住院时间较长，回归社会之路漫长监护人的选任不规范，其责任权限过大非自愿住院治疗与强制医疗之间存在冲突严重精神障碍的健康问题不容乐观管理问题严重精神障碍患者数量增加，床/卫技人员比例失衡加重据卫生部调查，精神疾病在我国总负担中排名居首位，约占疾病总负担的20%，有严重精神障碍患者约1600万人。截止2010年底，全国共有精神卫生医疗机构1，468家，精神科执业医师2万名，护士3.5万人，远远无法满足患者及时就医的需要。截至2015年底[1]，全国共有精神卫生服务机构2，936家，开设床位数43.3万张，分别比2010年增长77.9%、89.9%；共有精神科执业（助理）医师2.77万人，比2012年底的2.31万人增加20.2%。[1]国务院新闻办公室.中国健康事业的发展与人权进步.[2017/9/30]三级综合医院：住院床位总数500张以上，每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，每床建筑面积不少于60平方米，病房每床净使用面积不少于6平方米。三级精神专科医院：住院床位总数300张以上，每床至少配备0.55名卫生技术人员，每床至少配备0.35名护士，每床建筑面积不少于45平方米，病房每床净使用面积不少于5平方米。BlumenthalD等人[2]指出，中国的精神卫生机构设施有限，设备不足，很难为所有精神障碍患者提供最佳的治疗。[2]StatisticalInformationCenteroftheMinistryofHealth.HealthstatisticsalmanacofChinain2005.Beijing:ChinaUnionMedicalCollegePress,2006:62-68严重精神障碍患者数量增加，床/卫技人员比例失衡加重严重精神障碍患者住院时间较长，回归社会之路漫长近年来，在新型合作医疗保险的实施下，再加上当地政府、民政局或残疾人联合会的补助，监护人在遇到诸如患者多次发病、无人照管、无力供养以及不服从家属管理等[3]情况时一般不接患者出院，从而延长了患者的住院时间，造成患者在达到出院标准时无法出院，以致于长期滞留于医疗机构。由于难于对流浪精神障碍患者进行管理，救助站往往把这部分患者送入医疗机构进行诊疗。虽然救助站、公安部门以及社会大众媒体等通过多种方式进行宣传和联络，但每年因无法核实流浪精神障碍患者的身份信息而无法送返家庭或村（居）委会的不在少数，以致于医疗机构病患积压严重。[4]XieB.Whereisthepathtorecoverywhenpsychiatrichospitalizationbecomestoodifficult.ShanghaiArchivesofPsychiatry,2012,24(1):38-40.监护人的选任不规范，其责任权限过大一个自然人是否受监护，是涉及其人权的重大问题，因此必须对监护的设置以及监护人的选任采取非常审慎的态度，即只有经过人民法院的宣告以及指定监护人后，监护才正式开始。现实中的做法往往是：只要某成年人患严重精神障碍被确诊后，就推定其为无民事行为能力人，因此就依据《中华人民共和国民法通则》中第十七条之规定由配偶、父母或成年子女即被视为其监护人。这种做法既不规范，又不严肃，对维护被监护人的权益非常不利。当监护人之间就严重精神障碍患者住院问题意见不一致时，此时的有关知情同意书由监护人签字就更为困难；在某些情况下，需要《民法通则》中所有监护人（配偶、父母和成年子女等近亲属）进行知情同意书签字，以规避风险或纠纷。监护人的选任不规范，其责任权限过大（续）针对监护人阻碍实施住院治疗或者擅自脱离住院治疗的，甚至与医务人员发生冲突时，《精神卫生法》、《中华人民共和国侵权责任法》仅规定监护人依法承担民事责任，对法律责任规定甚少。针对监护人拒不办理出院手续的，或者有不履行监护职责，虽有相关法律责任规定，但现实执行力度与法律的规定总有一定的差距。当符合出院标准的患者要求出院而监护人不同意时，患者往往就出不了院。针对如此状况，《精神卫生法》中没有做出明确的规定[4]，需要等待细则的出台。[4]YangS,XieB.OperationalizingtheinvoluntarytreatmentregulationsofChina’snewmentalhealthlaw.ShanghaiArchivesofPsychiatry,2013,25(6):384-386.对于《中华人民共和国刑事诉讼法》中决定是否对当事人进行强制医疗的决定权在法院，且必须组成合议庭并作出决定。显然，由司法机关决定当事人是否具有危害社会的可能是对相关案件的审慎，且作出的决定更具有说服力。目前严重精神障碍患者大多采用非自愿住院治疗，很少或极少使用由法院判决的强制医疗。非自愿住院治疗与强制医疗之间存在冲突《精神卫生法》第三十五条第二款规定，“再次诊断结论或鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项[5-6]情形时，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。”[5]ChenHH，PhillipsMR，ChenQQ，etal.MentalhealthofthePeople’sRepublicofChina(Englishtranslationwithannotations).ShanghaiArchivesofPsychiatry,2012,24(6):309-318.[6]DingCY.Involuntarydetentionandtreatmentofthementallyill:China’s2012MentalHeatHealthLaw.IntJLawPsychiatry,2014,37:581-588.非自愿住院治疗与强制医疗之间存在冲突（续）严重精神障碍患者的健康问题不容乐观在基本医疗保险金或新型农村合作医疗费用经报销后，现阶段对贫困性严重精神障碍患者的住院费用大多是由当地民政局或人民政府等支付，极少一部分由当地综合治理委员会支付，采取承包形式住院。严重精神障碍患者的健康问题不容乐观（续）医疗机构对严重精神障碍的管理大多是采用封闭式管理，住院时间相对较长，相当一部分患者因肇事肇祸行为或有潜在的肇事肇祸风险、无人监管、强制医疗而长期住院。严重精神障碍患者的健康问题不容乐观（续）由于活动场所的限制、运动量不足、与社会的隔离及抗精神障碍药物的使用等，患者容易出现肥胖、高脂血症、糖尿病、肝功能异常、肺炎等躯体疾病，同时不少患者病情迁延不愈，逐渐发展为慢性病，出现认知功能和情感症状的障碍，社会功能下降，变得孤僻懒散。有研究表明75%的慢性患者以阴性症状为主病情总体呈衰弱趋势，合并有多种躯体疾病，以糖尿病、心脏病、高血压、脂肪肝最多见[7]。[7]CoumosF，MckinnonK，SullivanG.SchizophreniaandcomorbidhumanimmunnedefficiencyvirusofhepatitisCvirus.JClinPsychiatry,2005,66（suppl6）：27-33.确定严重精神障碍患者出院的自主决定权进一步健全完善社区康复机构，加强康复服务能力建设23进一步完善由多部门组成的联合工作机制1加强对监护人的权利限定和监督4整合资源，建立司法医学治疗体系5策略探讨医疗机构或相关部门加强推进区域医疗联合体系建设、专科联盟建设或临床医学研究中心建设，由省级单位向基层单位逐步辐射，更好的发挥三级医院专业技术优势及带头作用，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。多部门如卫生健康委员会、人力资源和社会保障局、民政局、财政局、残疾人联合会等组成。进一步完善由多部门组成的联合工作机制目前在精神卫生资源的分布上，大多市（区）县都开展了由公立医院、社会组织或个人等建立的精神卫生机构（所），从而改善了住房环境，增加了患者室外活动的场地，取得了良好的社会效益和经济效益，但是精神卫生资源仍旧存在投入差距、城乡差别及地域差别。近年来，随着各市（区）县贫困精神残疾人服用基本抗精神障碍药物费用全额保障工作的逐步开展，再加上各社区康复机构如日间照料站、阳光家园、残疾人康复指导中心及托养中心等的开展，在一定程度上降低了精神障碍的复发率和社会肇事率。进一步健全完善社区康复机构，加强康复服务能力建[8-9][8]BertoloteJ.M.RehabilitationinthementalhealthlawofthePeople’sRepublicofChina.ShanghaiArchivesofPsychiatry,2013,25(1):63-64.[9]KallertTW,LeisseM.Schizophrenicpatients'normativeneedsforcommunity-basedpsychiatriccare:anevaluativestudythroughouttheyearfollowinghospitalreleaseintheDresdenregion.SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol，2015,10（5）：1-12.根据《中华人民共和国精神卫生法》《全国精神卫生工作规划（2015-2020年）》的相关要求，2018年5月28日国家卫生健康委员会发布《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018版）》，充分发挥各级卫生健康行政部门、精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构（含精神专科医院和综合医院精神/心理科）、基层医疗卫生机构在严重精神障碍患者管理治疗工作中的作用，明确各自职责、任务和工作流程，提高防治效果。所谓鉴定人名册制度，全称应该是人民法院司法鉴定人名册制度，是指由中级以上人民法院的鉴定机构负责编制名册并对其实施动态管理，经过事前审查、公示、批准程序，按照公开、择优选录的原则，将自愿接受法院委托鉴定的社会鉴定人（含法人、自然人）列入本级法院的名册。审判工作中需要鉴定时，统一由该机构负责对外委托，按照公开、公平的原则，以尊重当事人主张和从名册中随机选定相结合的办法确定鉴定人，并负责对该鉴定的全过程（包括鉴定人出庭）进行协调、监督。[10]何恬．重构司法精神病学－法律能力与精神损伤的鉴定．北京：法律出版社，2008：25.借助医疗损害鉴定中的独立鉴定人名册制度[10]对患者康复时民事行为能力进行鉴定后，鉴定结果为患者的精神状况符合出院标准且具有一定的民事行为能力，在患者要求出院的情况下，监护人必须为患者办理出院手续；若患者监护人仍不同意，患者可自行办理出院手续，医院对患者出院后行为不负法律责任。确定严重精神障碍患者出院的自主决定权在法定监护人及患者自身都不能保障患者权益，且未确定新的监护人时，可由社区管理机构暂时履行监护人职责。社区管理机构可向法院申请撤销不履行职责的监护人，并向法院推荐新的监护人人选，以此保护被监护人的合法权益[11]。加强对监护人的权利限定和监督监护人的指定由法院进行判决，通过法律手段对监护人进行设置责任，扩大除民事责任以外的其它法律责任，并在后续的立法过程中予以补充和完善。由社区管理机构对监护人监护权的行使情况进行监督指导，将法律中关于监护人不当行使监护权的规定细化。[11]BarnesA.Thevirtuesofcorporateandprofessionalguardians.StetsonLRev,2002,31(3):943-950.《刑事诉讼法》第二百八十九条规定，人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督。2016年5月正式实施的《人民检察院强制医疗检察办法（试行）》明确了2012底以前公安机关依据刑法第十八条的规定决定强制医疗且2013年以后仍在强制医疗