标准解读 临床

•“三级综合医院评价标•准与细则”------解读主要内容标准分评审方法1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实2分查阅资料：现场调查8个临床、医技科室的科主任及工作人员1-3-1发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。2分查阅资料，现场随访：现场调查本届职工代表15名，了解重大问题、事项决策程序1-3-2重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考查：现场考查，调查职工代表15名1-4-1职工对医院领导综合满意度≥85%。5分到职能部门、科室、病区随机调查职工50人（其中职能部门1/3，科室、病区2/3）一、行政管理主要内容标准分评审方法2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。6分问卷调查≥50份（调查对象为各临床、医技科室职工）3-2-1医院规章制度健全、落实。4分查阅有关制度，现场考核4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。4分查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）4-1-3能承担紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件4分查阅资料、现场考核：根据应急预案内容，现场考核应急指挥人员、各小组负责人“各类应急预案”口袋本主要内容标准分评审方法1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2分深入5个临床科室和药、检、放灯医技科室访谈15人以上、查职能部门有关记录和资料1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查5个科室（手术室、麻醉科必查）。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况二、医疗质量科室台账危急值登记册科室管理台账、科室质量控制活动记录册仓库即日可领取自2011年起完善医师交接班本其它台账的要求主要内容标准分评审方法2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度※218分查阅资料，抽查在院运行病历20份、门诊病历30份，实地考核。抽查3个病区，每个病区抽查考核3人，每人抽查考核3项核心制度的知晓及执行情况。组织一次教学查房和疑难或死亡病例讨论，评审专家列席。2-1-4加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100％。10分查看“三基”训练方案、培训、考试资料，“三基”抽考结果评分，另抽查5个病区（科）10个医师基本技能操作（每个医师考1项）；抽查30%的科室的医务人员在岗情况主要内容标准分评审方法3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。缩短择期手术患者术前住院日。10分手术科室和非手术科室各选择急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术等6个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料30份以上。重点检查与医疗质量和安全相关的内容，对照卫生部2009年医院管理年活动《六项单病种质量管理改评指标》评分主要内容标准分评审方法3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有净化病房和隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%；严格执行患者入、出重症监护病房标准。）6分现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名（医师中高、中、初级职称个1名。护士中中级及以上职称1名，士或师2名主要内容标准分评审方法3-1-3手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。6分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名（医师中高、中、初级职称个1名。护士中中级及以上职称1名，士或师2名）主要内容标准分评审方法3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。门诊病历书写合格率≥90％，门诊处方合格率≥98％；合理检查、合理用药、合理治疗；三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。6分深入查看，现场考评，查阅排班表，随机查阅30份门诊病历及2010年以来门诊处方80张、急诊处方20张。主要内容标准分评审方法3-2-2急诊：人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务的二级临床专科≥85%，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；急诊危重病员抢救成功率≥85％。8分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名必考全体急诊医护人员主要内容标准分评审方法3-3-1血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。4分现场考查主要内容标准分评审方法3-3-3输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。成份输血率≥90%。4分现场检查；查阅病历及相关资料主要内容标准分评审方法3-3-4医院感染：制定并落实感染管理的规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理；医院感染率≤10％；医院感染漏报率≤10％；落实抗菌药物临床应用管理规范。监督重复使用的器械，严格消毒或灭菌。6分抽查3个重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）主要内容标准分评审方法3-3-6临床检验：有达到省内先进水平的临床中心实验室；落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；开展室内质控、参加室间质评；临床化学、血液室间质评合格；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。没有质控的临床检验项目或科研项目不得投入收费营运，所出具检验报告只限科研应用。5分现场考查、抽查化验单50份和有关文件。主要内容标准分评审方法3-3-7病理科：建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告准确率≥95%，报告需由副主任以上医师审签；石蜡切片诊断的准确率≥98%。5分现场考查抽查病理报告50份主要内容标准分评审方法3-3-8医学影像：认真执行《影像科建设管理规范》，影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70％；MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情告知。环境保护与个人防护达到标准5分现场考查、抽查抽查放射诊断报告150份（CT\MRI\普放各50份）主要内容标准分评审方法3-3-9药事：建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊；开展药物不良反应监测和报告；开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好细菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。5分查阅有临床药师参与的病历资料，现场考查主要内容标准分评审方法4-1-4有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。5分到病区现场抽取3名医生护士分别与其所负责的病人进行沟通，评价医、护患沟通情况，了解病人对沟通情况的反应。4-1-5定期开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识（2次/年）。2分考核培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容医疗安全教育每年二次，主要内容有《侵权责任法》《医患沟通》《医疗风险防范》等今年全年教育案例呼吸科吴鼎福事件，请记录于七月的质量控制活动记录册中，陈健华时间记录于八月三、医疗技术主要内容标准分评审方法1-1各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一）2、分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历15份以上。3、组织每科科室负责人及随机抽取的3名以上不同职称级别的医师，针对专科开展的项目进行答辩主要内容标准分评审方法1-2-1放射科符合《影像科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。5分现场考核1-2-2检验科符合《检验科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查阅资料，现场查看工作流程，查阅20份病历、40份门诊报告单1-2-3药剂科《药学部门建设管理规范》，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分现场考核1-2-4病理科《病理科建设管理规范》，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。4分查相应设备、试剂、切片、相关资料、现场考核主要内容标准分评审方法3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。2分抽查3个临床重点专科（院级以上）和2个非重点专科，现场考查四、医疗服务主要内容标准分评审方法1-1-7开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度≥80%。2分现场调查5个病区30名以上住院患者，问卷调查或询问2-3-1医院工作人员必须佩带有照片的胸卡上岗。3分随机抽查30名职工。统计未挂胸卡的人数2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。医院及各科室（病区）均有专人每日收集、整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）。2分随抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果医疗服务的内容大部分都是现场查看，与职工或患者交谈主要内容标准分评审方法2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。建立出院患者一周内电话随访制度，一周内随访率》100%5分查阅近三年纪检、行风办有关记录，现场考查。抽查5个病区任一个月出院患者电话随访情况，抽取该月出院患者20名以上，现场电话核实。3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85%。患者对医院服务评价问卷调查社会对医院服务评价问卷调查30分10分五、护理工作主要内容标准分评审方法2-2-2病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.4。3分随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册，实地测算2-2-3手术室床位数与手术室执业护士数之比≥1:2，综合ICU床护比≥1:2.5，专科ICU床护比≥1:1。3分查阅科室人员名册，实地测算2-3-1护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。1分到门、急诊实地查看，抽查5个病区护士排表，抽查