肛瘘的MRI诊断

长沙市中心医院医院放射科陈丹肛瘘的磁共振诊断主要内容肛瘘概述及检查方法肛管直肠解剖肛瘘MRI诊断分型、分级肛瘘MRI新技术肛瘘的MRI报告书写一、肛瘘概述及检查方法肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是外科常见病，指直肠或肛管因肛门周围间隙感染、损伤（包括医源性）、异物、肿瘤等病理因素与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道，由原发性内口、瘘管、继发性外口构成多由肛周脓肿慢性迁延而成，感染慢性期非手术难以治愈、术后切口愈合时间较长长期感染刺激可能恶变与肛周脓肿的区别临床表现：反复！肛周脓肿和肛瘘是同一疾病过程的两个阶段，脓肿是肛瘘的早期阶段，是急性发作期；肛瘘是肛门周围脓肿的后期，是炎症的慢性化阶段。瘘管瘘管包括主瘘道及分支瘘道主瘘道为肛周或会阴部皮肤至肛管直肠或其邻近位置的管状结构，两端各有一个开口，内口位于肛管上皮粘膜，外口连于肛周皮肤分支型瘘管自主瘘管在体腔内向周围延伸，肛门腺体分泌的黏液引流出体外受阻形成，包括末端是盲端或达肛周及会阴部皮肤表面的内径小于1cm的条状、管状或线状异常分支；还有内径超过1cm的呈马蹄形或不规则形状的脓肿。肛瘘的诊断方法1.直肠指检a.对于分型帮助不大b.术后复发难以摸清楚2.直肠超声侵入性检查,继发感染的患者难以耐受,对操作者依赖性强,对比度分辨率较差,外括约肌和耻骨直肠肌显示较差3.X线、CT瘘管造影对瘘管通畅、分支少的肛瘘有一定作用，而对肛管内部结构及肠黏膜下病变等的诊断作用有限。MRI检查：因具有无创、软组织分辨率高、操作简单、重复检查的优势，从多个方位、序列扫描，能够获得理想的图像，与术后病理基本相符，便于临床医师了解患者肛瘘的走行、数目、内口位置、与括约肌关系等，确定合理治疗方案，降低复发率。MRI检查技术MRI对软组织分辨率高，可以较好地显示直肠壁各层次组织结构，尤其是肌肉软组织，从而有助于肛瘘的诊断和了解周围炎症侵及的范围扫描序列：平扫T1WI、T2WI压脂矢状位T2WI压脂斜冠状位沿肛管方向平行于直肠长轴的T2WI压脂FOV200横断位以直肠为中心与肛管垂直的T1WI轴位T2WI抑脂增强扫描对比剂：钆喷酸葡胺扫描方法：DCE-MRI对比剂剂量、速度：10ml对比剂+10ml生理盐水2ml/s扫描序列：横断位、冠状位、矢状位T1WI、T2WI压脂瘘管造影将4ml对比剂与16ml生理盐水均匀混合后经瘘道外口注入并充满瘘道横断位T1WI冠状位T1WI-vibe(1mm薄层扫描）矢状位T1WI抑脂解剖学肛管:齿状线至肛缘外科肛管：解剖学肛管+齿状线上方1.5cm，即包括肛管直肠环上缘至肛缘范围。二.直肠肛管解剖齿状线：又称梳状线，肛管与直肠的交界线，由肛瓣和肛柱下端组成，呈锯齿状，是重要的解剖学标志(大部分内口所在位置)。肛梳：齿状线向下延伸约1.5cm的幅度，围绕肛管形成环形的隆起，又称痔环，表面为覆层扁平上皮，深部含有痔外静脉丛，并借致密结缔组织与肌层紧密附着。白线：肛梳下缘，为内括约肌下缘与外括约肌皮下部之间的环形浅沟，称内外括约肌间沟，直肠指检时可扪及。肛管直肠肌肉内括约肌外括约肌浅部皮下部深部肛提肌：耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌耻骨直肠肌肉耻骨前列腺肌（或耻骨阴道肌）尾骨肌（坐骨尾骨肌）肛门括约肌复合体肛门直肠周围间隙以肛提肌为界，分为肛提肌以上和以下间隙肛提肌以上间隙骨盆直肠间隙（2个）直肠后间隙直肠粘膜下间隙肛提肌以下间隙肛门周围间隙坐骨直肠周围间隙（2个）肛门皮下间隙耻骨直肠肌肛门内括约肌耻骨直肠肌起源于耻骨联合两侧，形成“吊环”环绕肛门直肠部。内括约肌外括约肌联合纵肌外括约肌内括约肌联合纵肌外括约肌外括约肌外括约肌外括约肌外括约肌外括约肌外括约肌EAS：肛门外括约肌；LM：联合纵肌；IAS：肛门内括约肌；LA：肛提肌；Pr：耻骨直肠肌；Ic：髂骨尾骨肌；V：阴道穹隆；Iom：闭孔内肌↖ICprEASLMEASprICIASVICprEASLMEASprICIASVEAS：肛门外括约肌；Pr：耻骨直肠肌；Pc：耻骨尾骨肌；IAS：肛门内括约肌；LM：联合纵肌；Acl：肛尾韧带LMEASIASprpc定位标志：肛缘和肛门钟三肛瘘分型、分级及MRI表现肛瘘分型肛瘘Parks分型根据瘘管与括约肌的关系为依据分为：A=括约肌间型（约占70%）B=经括约肌型（约25%）C=括约肌上型（近5%）D=括约肌外型（近1%）括约肌间型术中见肛周10点处可见外口，由外口插入探针，探查窦道，沿外口切开肛瘘瘘管周围组织，沿外口游离肛瘘瘘管，探针探查，找到内口，内口位于后正中线，内口位置较高（高位）另一括约肌间型脂肪抑制和非脂肪抑制。瘘位于6点钟方向。冠状位示瘘走向尾侧皮肤，与外括约肌分界清。经括约肌型以探条经KC位8点处外口进入探查，见内口位于KC位8点距齿状线肛门约1.5cm处肛管，外口附近形成脓肿样改变，切开清除腔内内容物，见瘘管穿过肛门括约肌术中以探条经KC位2点处外口进入探查，见内口位于KC位8点距齿状线约2.5cm处肛管。切开内外口连线之间的皮肤、皮下，电凝止血，见瘘管穿过肛门括约肌另一例经括约肌型(长箭头)瘘管直接进入肛管直肠交界处，并在肛提肌上方形成脓肿（短箭头）括约肌外型另一括约肌外型左侧坐骨肛门窝可见小脓肿，瘘经过肛提肌，其位于括约肌丛和外括约肌之上。冠状面T2WI。左侧括约肌上型肛瘘(箭)瘘管穿过耻骨直肠肌经左侧坐骨肛门窝到外口，在T2WI上瘘管中心呈高信号，周围为低信号括约肌上型其他分型：实际上临床更广泛的是美国结直肠外科医师协会推荐的简单、复杂型肛瘘的分类标准（据瘘位置高低和瘘管数目可分低位和高位肛瘘、单纯性和复杂性肛瘘）。复杂型肛瘘的内口常难以清楚显示，对其位置的判断一直是ＭＲＩ诊断上的重点与难点。Beets-Tan等提出了正确推测内口位置的标准，即估测位置与实际所在的位置在同一个肛管水平层面及肛门钟（anal-clock）指示的同一个象限内Halligan等经研究分析后指出，括约肌内面积最大的脓腔所在的位置往往就是内口所在的位置，可以有助于内口显示不清时作推测。MORRIS在Parks分型的基础上，根据MRI征象将肛瘘分为５级１级：线形括约肌间瘘２级：括约肌间瘘伴脓肿或继发瘘管３级：非复杂性经括约肌瘘４级：经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发坐骨直肠瘘管５级：经肛提肌或肛提肌上瘘，伴有或不伴有继发性脓肿按照这种分类方法，可以准确地预测病人术后愈后情况：１、２级肛瘘的手术治疗能取得满意的效果，一般不需要再次手术，３、４、５级肛瘘往往需要再次手术治疗。１级：线形括约肌间瘘２级：括约肌间瘘伴脓肿或继发瘘管３级：非复杂性经括约肌瘘４级：经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发坐骨直肠瘘管５级：经肛提肌或肛提肌上瘘，伴有或不伴有继发性脓肿几种特殊类型肛瘘：肛周阴囊瘘直肠癌伴多发瘘道克罗恩病瘘管藏毛窦-肛管周围瘘道病变与肛管括约肌无关四、肛瘘MRI进展及诊断传统的MRI技术主要T2及抑脂序列上信号的增高程度、T1WI强化程度、括约肌水肿、肛周常规序列渗出或脓肿等来大致估测病变的活动性，其判断结果受制于操作者的诊断水平及经验，缺乏客观统一的量化标准，因此敏感度及特异度均有待提高。快速发展的功能磁共振成像（FunctionalMRI，fMRI）技术，包括动态对比增强磁共振成像（dynamiccomtrast-enhancedMRI，DCE-MRI）及扩散加权成像（diffusioneightedimaging，DWI）序列及其定量、半定量参数，能精确评估病变组织的微血管生成、血管通透性、细胞构成等微结构的信息，达到鉴别活动期瘘管与慢性纤维性疤痕组织的目的，使得ＭＲＩ技术能够从解剖形态学和功能活动性两方面反映肛瘘的整体情况，最大限度降低复杂性肛瘘的术后复发率同层动态增强扫描DCE-MRI在快速注射对比剂进入体内的同时采集图像，随着兴趣区（regionofinterest，ROI）内血流灌注和血管通透性的增加，对比剂随着人体血流从毛细血管网流入细胞外及血管外间隙，可在T1WI显示病灶在各个增强时相的强化程度；从而动态反映病变的微循环、灌注和毛细血管通透性的变化，形象地反映出病灶的活动性，并获得信号强度逐渐上升的时间－信号强度曲线。弥散加权成像DWI序列仅对水分子扩散受限的炎性组织有清晰的显示，正常组织如肛管黏膜和肛管周围的微小动静脉血管无信号异常改变，同时兼具背景抑制效果，肛周脂肪、蜂窝织炎及血管高信号常常被不同程度抑制，而内含粘稠脓液的瘘管、内口及脓肿因扩散受限呈高信号，因此对肛周脓肿的显示更为敏感，更准确地识别肛瘘内口。与增强T1WI序列相比，DWI不需要使用对比剂，特别适用于对比剂过敏的患者或肾功能不全的患者。相比于DCE-MRI，DWI序列能够利用ADC图精准量化评价体内水分子运动受限的程度，计算方便省时，不需要特殊软件进行后处理；而且不需要很高的时间和空间分辨力。3D-FLASH序列3D-FLASH是诊断肛瘘的敏感检查方法，综合应用3D-FLASH序列和数字减影技术，与传统序列相比明显缩短了检查时间，尤其适用于因肛瘘而不能耐受长时间卧床检查的患者；同时，3D动态MRI技术还可以真实地再现盆底肌肉和筋膜组织的解剖损伤类型和功能改变形态学，可以间接反映盆底韧带和筋膜组织的功能状态，从而更好地阐述发病机制。新技术存在不足DWI图像分辨力低，单独应用时不能明确瘘管与括约肌的关系；ｂ值越大，信噪比较低，图像容易变形，相对于常规T2WI及T1WI增强序列诊断准确率明显下降，因此需要慎重选择。DWI、DCE-MRI对于单纯的低位肛瘘显示效果佳，不足之处在于，对于高位复杂性、伴有脓肿形成的、术后复发的肛瘘，无法显示内瘘口。五肛瘘的报告书写肛瘘内口：内口定位准确难，增强后呈点状、条状强化。有两个问题需要回答：内口开口的径向位置，内口的水平高度，绝大多数肛瘘在肛管齿状线水平开口入肛管，与隐腺假说相符。原发瘘管：活动性瘘管含有脓液和肉芽组织，在T2WI及抑脂序列呈高信号，活动性瘘管经常有低信号的纤维环包绕，瘘管壁可以明显增厚，特别是在复发性患者及手术后患者。分支瘘管：MRI优势在于能够显示与原发性瘘管相关的任何分支瘘管瘘管外口：瘘管开口于皮肤位置。其它需要描写：肛管形态及双侧坐骨肛门窝、肛提肌、坐骨直肠窝及邻近盆腔组织脏器情况。报告模板MRI内瘘口漏诊主要有三方面原因注意①复杂型肛瘘的细小瘘管走行复杂且分支多、乱，DWI及T1增强扫描对于细小结构根部无法显示②部分人群肛管直肠粘膜层厚度不一致，局部增厚的肛管直肠内细小血管走行,与肛瘘内口信号相似，造成细小瘘管、内瘘口漏诊；③肛瘘术后复发的患者，术区肛管粘膜皱缩或内口纤维瘢痕样愈合，使得既往内瘘口难以观察，且术后复发的新生内瘘口多较原内口小、分支杂、走行多样，造成术后复发的肛瘘患者根部无法评估新生瘘管、瘘口的存在。