中医内科学-积聚

积聚概述一、定义：积聚是指因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹，引发腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病证。概病因：正气亏虚，脏腑失和病机：气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹括临床特征：腹内结块，或胀或痛二、源流1、《内经》首先提出积聚之病名、病机及治疗原则如《灵枢·五变》篇指出：“人之善病肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚仍伤。”治疗原则如《素问·至真要大论》提出的“坚者消之”，“坚者软之”，“结者散之，留者攻之”等。2、《难经》对积与聚作了明确的区别《难经·五十五难》说：“气之所积名曰积，气之所聚曰聚，故积者五脏所生，聚者六府所成也。积者，阴气也，其始发有所，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”3、《金匮要略》提出“疟母”这一积聚的特殊类型4、《诸病源候论》详细论述了积聚的病因病机《诸病源候论·积聚病诸候》篇曰：“积聚痼结者，是五脏六腑之气积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，审痼盘结者也，若久即成症。”5、《证治准确绳》在总结前人经验的基础上，提出治疗积聚分“初、中、末”三法。6、《景岳全书》提出治疗积聚的要点在于辨证使用攻补法。《景岳全书·积聚》篇说：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于熟缓熟急中辨之”7、《医宗必读》将攻补两法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来。《医宗必读·积聚》篇说：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消减，则任受补。”“屡攻屡补，以平为期”8、《医林改错》强调瘀血之病机，突出活血化瘀之方药。三、范畴相当于西医的肝脾肿大，腹腔肿瘤，胃肠功能紊乱，不完全肠梗阻、肠扭转等病因病机1、情志抑郁，气滞血瘀2、饮食内伤，酿生痰浊3、邪毒停留，胶结阻滞4、它病转归，日久成积病位：肝脾胃肠病机：聚证以气机阻滞为先，积证以瘀血凝结为要。证候特征一·积与聚共同的特征：腹内结块，或胀或痛。二·积与聚各自的特征1、积证—腹内结块，固定不移，由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则剧痛，痛程长，病情重，伴有脾虚症状。2、聚证—腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有条状物聚起在腹部，一般病程短，病情轻，伴随症不明显。诊断一、临床特征积证：以腹部触及或大或小、质地或软或硬的包块，或胀或痛为临床特征。聚证：以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止，发作时可见腹部气聚胀满，缓解时则气聚胀满消失为临床特征。二、伴随证1、积证—常有脾虚伴随症，消瘦明显2、聚证—可有脾虚伴随症，消瘦不明显三·理化检查影像学、内窥镜检查等理化检查有助于该病证的诊断。鉴别诊断1.痞满积聚与痞满均可因七情失和，情志抑郁而致气滞痰阻，且均可出现胀满之症，但痞满以自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形证可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除胀满外，更有聚证发时有形可视，积证触之有物可及之特征，其病变部位重在肝脾。2.鼓胀积聚与鼓胀均有七情抑郁、酒食所伤而致气滞血瘀的相同病机，其病变部位可同在肝脾，都有胀满、疼痛、包块等临床表现，但鼓胀以肚腹胀大，脉络暴露为临床特征，其病机变化复有水饮内停。因而腹中有无水液停聚是积聚与鼓胀鉴别之关键所在。辨证论治一、辨证论治要点1.明辨积聚之异聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，可望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处；积证则病在血分，多属于脏，病机以痰瘀血结为主，望之可无形，但触之必见结块，且固定不移，痛有定处。2、辨积块的部位右胁—病在肝心下胃脘—病在胃左右中下腹—病在肠3.辨初、中、末期虚实的不同初期正气尚盛，邪气虽实而不甚，表现为积块形小，按之不坚；中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬；末期正气大伤，邪盛已极，表现为积块明显，按之坚硬。三、治疗原则基本大法：调气理血聚证：重在调气，疏肝理气，行气消聚积证：重在理血，活血化瘀，散结软坚三、分证论治一、聚证1、肝气郁滞症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏+脘胁之间时或不适+舌质淡红，苔薄+脉弦治法：疏肝解郁，行气消聚方药：木香顺气散或逍遥散2、食滞痰阻症状：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按则胀痛加剧+便秘纳呆，脘闷不舒+舌苔腻+脉弦滑治法：行气化痰，导滞通腑方药：六磨汤二、积证1、气滞血阻症状：积块软而不坚，固着不移+胀、痛并见或口苦，脘痞+舌质青紫，舌苔薄，或见瘀斑+脉弦治法：理气活血，通络消积方药：金铃子散合失笑散2、瘀血内结症状：腹部肿块明显，硬痛不移+面暗消瘦、纳减乏力或见女子不月，男子阳痿+舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白+脉弦细涩治法：祛瘀软坚，调理脾胃方药：膈下逐瘀汤3、正虚瘀结症状：积块坚硬，疼痛加剧+面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，或呕血、便血、衄血+舌质淡紫，无苔+脉细数治法：大补气血，化瘀散结方药：八珍汤合化积丸转归与预后预防和调护措施病案分析邹某，女，56岁患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。于1998年12月来我院就诊。查：形体消瘦，面色萎黄，左锁骨上窝可触及3个大小为1×0.5CM2的淋巴结，上腹部可触及3×2CM2大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，无移动性浊音。胃镜示：胃小弯近窦部可见菜花状肿块，有出血点。大便OB（++++）血红蛋白78g/L。舌质暗淡有瘀斑，少苔，脉弦细无力。