中医内科学_刘刚_第8章心悸

心悸温州市中医院呼吸科刘刚一、概述（一）定义心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病证。按病情轻重，临床又有惊悸、怔忡之分。因惊而悸者谓之惊悸，时作时止，病情较轻；无所触动而悸者，谓之怔忡，发作无时，病情较重。一般怔忡多伴惊悸，惊悸日久可发展为怔忡。一、概述（二）历史沿革1.《内经》认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。2.《伤寒杂病论》:认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等;提出了基本治则及炙甘草汤。3.《景岳全书·怔仲惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。一、概述（三）与现代医学的关系西医学中各种器质性心血管病变，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病、病毒性心肌炎、肺源性心脏病、高血压性心脏病，各种原因引起的心脏搏动异常变化，如以心悸为主要表现时，均可参照。二、病因病机（一）病因1.体虚劳倦(1)禀赋不足，素质虚弱，或久病失养。(2)劳倦太过伤脾，脾虚生化之源不足。2.饮食不节二、病因病机（一）病因3.七情所伤(1)平素心虚胆怯，突遇惊恐。(2)长期忧思不解。4.感受外邪5.药物中毒二、病因病机（二）病机1.基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养，或痰浊瘀血阻滞心脉，邪扰心神，心神不宁。2.病位：心——脾、肾、肺、肝。3.病性：本虚标实。4.病机转化：肝气淤滞肺气壅滞脾肾阳虚痰饮上犯，逆凌于心温煦推动无力肺脾肾气虚气虚血瘀生化无源，气血不足----心失所养肝肾阴虚---相火亢盛，扰动心神-----心肾不交心虚胆怯------------------------------心神不宁心悸气滞血瘀心脉瘀阻三、诊断要点1.临床特征：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主，心搏或快，或慢，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。伴有胸闷不适，心烦，（少寐多汗，颤抖），乏力，头晕等。2.病史:中老年常见，发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。3.辅助检查：测血压、X线胸部摄片、ECG、心脏彩超、Holter等检查有助于明确诊断。四、鉴别诊断（一）真心痛与心悸均有心慌不安，脉结或代。真心痛以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛（常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发），甚者心痛剧，唇甲紫绀或手足青冷至节。四、鉴别诊断（二）惊悸与怔仲惊悸：外有所触，有时而作；内因，多心虚胆怯，思虑过度或心虚停痰；外因，七情刺激。惊则气乱，触忤心神，心无所主。怔仲：本无所惊，心中自动，无时而作；内因，惊悸日久或久病体虚；外因，或有所触，如触冒风寒暑湿；或温邪久羁，灼伤真阴或脉痹不已，复感外邪，内舍于心。阴血不足，心失所养，水不济火，虚火扰心，阳虚水饮凌心或阳虚气弱不能温养心脉或淫邪犯心，心脉痹阻。四、鉴别诊断（三）胸痹胸痹：多与心悸合并出现。以当胸闷痛，甚者胸痛彻背，背痛彻心，短气喘息不得卧为主要表现。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，心悸。五、辨证论治（一）辨证要点1.分清虚实心悸证候特点多为虚实相兼，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。2.辨惊悸怔忡3.详辨脉象变化辨证要点首先分清虚实注意心悸的发作情况，区别惊悸与惊忡的不同。心悸多伴脉结代等脉律失常症，要仔细体会。辨证与辨病结合五、辨证论治（二）治疗原则（1）虚证：补益气血，调理阴阳，配合养心安神。（2）实证：化痰，涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。治疗原则根据本虚、标实进行针对性处理。根据心神不宁的特点，酌情加入镇心安神之品。情志调养五、辨证论治（三）分证论治1.心虚胆怯审证要点：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。少寐多梦而易惊醒，恶闻声响，苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸。五、辨证论治（三）分证论治2.心血不足审证要点：心悸气短，头晕目眩。面色无华，神疲乏力，少寐多梦，健忘，舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤、炙甘草汤加减。五、辨证论治（三）分证论治3.阴虚火旺审证要点：心悸易惊，失眠多梦，五心烦热，口干，盗汗，（思虑劳心则症状加重），伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔少或无，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹或朱砂安神丸加减。五、辨证论治（三）分证论治4.心阳不振审证要点：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。五、辨证论治（三）分证论治5.水饮凌心审证要点：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷，眩晕，恶心呕吐，流涎，舌淡苔滑，脉弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤。五、辨证论治（三）分证论治6.心血瘀阻审证要点：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：血府逐瘀汤或桃仁红花煎。五、辨证论治（三）分证论治7.痰火扰心审证要点：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤。六、预防与调护1.情志调养。2.保持一定生活规律。3.饮食有节。4.坚持长期治疗。七、结语心悸病因：体质素虚，情志内伤，外邪侵袭。心悸病机：有属气、血、阴、阳亏损，心神失养之虚证者；有属气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神之实证者。心悸病位：心。心悸基本治则：补虚泻实。临床上必须因人、因时、因证而异，采用不同的治疗方法，灵活掌握辨证论治。八、思考题1.何谓心悸？其病因、病机、病位、治则分别是什么？2.心悸各个证型的治法及代表方药是什么？九、病案分析女，49岁，因惊吓而心悸半月。半月前因突受惊吓而发心悸，惊惕不安，自服舒乐安定心悸未见明显改善，遂来就诊。现症见：心悸，做卧不安，情绪抑郁，纳呆食少，喜安静，少寐多梦，舌质淡，苔薄白，脉结代、虚玄。T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP130/80mmHg。神志清楚，精神不振，HR80次/分，偶可闻及早搏，各瓣膜未闻及病理性杂音。ECG示：室性早搏。要求：写出中医的诊断及辨证分型、治法、方药是什么？