婴幼儿血管瘤的诊断与治疗

婴幼儿血管瘤的诊断与治疗北京长峰国际血管瘤研究院成都长峰医院何瑞明婴幼儿血管瘤的概述血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，白人儿童的发病率为10%--12%，亚洲及黑人儿童发病率则较低，为0.8%--1.4%。低于1000g的早产儿发病率高达22%。大多数学者认为血管瘤无家族性，但临床发现约10%的患儿有家族史。30%的血管瘤在患儿出生时即存在，但大多数在出生后数周内发生。血管瘤和脉管畸形的鉴别诊断血管瘤出生之后（多在一岁内）发生一年内快速增生，一年后开始消退男：女=1：3~5增殖：大量增生的内皮细胞和肥大细胞消退：内皮细胞凋亡，病变渐进性皱缩结构：管腔渐变少变大，出现纤维脂肪组织脉管畸形出生时即存在，随年龄增长而缓慢扩张不发生快速增生，也从不消退男：女=1：1增生：内皮细胞增殖周期正常仅见成熟的内皮细胞肥大消退：内皮细胞换代频率正常，不会自然消退结构：畸形的小静脉、静脉、毛细血管或淋巴管腔脉管性疾病的病史采集程序和诊断流程是否出生时即发病是否脉管畸形血管瘤体积是否迅速增大是否血管瘤脉管畸形体积是否缩小是否血管瘤脉管畸形血管瘤新旧称谓对照新称谓旧称谓浅表血管瘤毛细血管瘤或草莓样血管瘤深部血管瘤海绵状血管瘤混合型血管瘤毛细血管-海绵状血管瘤浅表血管瘤浅表血管瘤：原发于真皮乳头的血管瘤，常常在被覆的皮肤中伸展，并表现为红色斑痣或丘状突起。这类表浅病损若表现为红色斑痣而没有突起者曾被称为“毛细血管瘤”；有突起者则被称为“草莓状血管瘤”。深部血管瘤深部血管瘤：病损发生于皮下，其浅表被覆的皮肤因为病变的增大而扩张伸展，但病损本身相对较深，与真皮间有胶原隔开，故其浅表的皮肤可无色泽变化或呈现青紫色，这类相对深在的血管瘤即曾被称为“海绵状血管瘤”。事实上，这种称谓的海绵状血管瘤属于深部血管瘤，其组织结构与浅表血管瘤完全一致。混合型血管瘤混合型血管瘤：偶有深部和浅部的病损同时并存，不管是深部或是浅部血管瘤，其组织结构完全一致，深部血管瘤和浅表血管瘤事实上是血管瘤的两种存在状态，深、浅部病损同时并存应属于混合型血管瘤。血管瘤的自然病程血管瘤的增生患儿出生后一年内（极少数为18个月）为增生期。出生后第一年内血管瘤的生长速度存在较大差异，具有2个快速增生期，一个为新生儿期，另一个为4-6个月。（部分文献报道亚洲患儿只有一个快速增生期）表浅的处于增生期的血管瘤表现为鲜红色的斑块，而深部病变则表现为淡蓝色或无色肿块。病变在增生期质地较硬，并随着血管瘤内的压力增大而变硬。血管瘤的消退出生一年末，血管瘤进入消退期，但此分期并非绝对，并存在重叠。消退期皮肤血管瘤的颜色由鲜红变为暗红色，灰黑色，最终病变质地变软，并从中间向周围逐渐消失。临床常以5岁为自然消退期完成的分界，5岁前为早期消退，5岁后为晚期消退；学者统计，早期消退患儿38%遗留皮肤瘢痕、多余皮肤或毛细血管扩张：晚期消退这一比例则高达80%以上。综合统计，60%以上的患儿血管瘤自然消退后仍需要接受整形手术。血管瘤的并发症溃疡溃疡是血管瘤最常见的并发症，发生率约5%溃疡多发生在快速增生期溃疡多发生在上唇、上胸部、肛周、会阴部呼吸道阻塞喉部血管瘤临床常见，可阻塞呼吸道并危及生命呼吸道阻塞大多在出生后6~8周，即快速增生期，少数在增生后期或者消退期出现，原因不明临床表现为呼吸喘鸣音，在患儿进食或哭闹时明显，上呼吸道感染会加重此症状，血管瘤的并发症听力障碍视力障碍眶周血管瘤可阻挡视线，导致废用性弱视上睑血管瘤对眼球前部的持续压力可引起散光出血浅表部位的血管瘤易受到创伤导致严重出血KMS（卡梅）综合症易导致自发性出血，死亡率较高大面积血管瘤致弥散性血管内凝血（DIC)可单独发生，亦可与KMS同时发生充血性心力衰竭骨畸形血管瘤的治疗治疗的基本原则对于危及生命或视力的血管瘤应尽早治疗头颈部血管瘤或其他易显露的病变亦应积极治疗治疗时机的选择应充分考虑血管瘤的自然病程或病变可能发生的变化血管瘤的治疗1.药物治疗1.1.激素1.1.1.口服激素文献报道激素治疗血管瘤有效率30%-93%。剂量：泼尼松2~5mg/kg/d，用药剂量较大者，疗效较好疗程：较长时间服用激素，疗效较好。但也用少数学者认为较长时间服用激素，疗效并不好。年龄：由于激素只对增生期血管瘤有效，对停止生长的病变无效，因此激素治疗适用于在出生后第一年使用，若在血管瘤的快速增生期使用，效果更好。推荐方案：a.泼尼松或泼尼松龙，剂量3~5mg/kg,隔天一次，晨起顿服b.若用药2周无效，应终止治疗；若有效，则继续应用足够剂量2~3周c.此后每两周减半量，至停药。减量中如出现反跳，恢复至原量继服1周，然后开始减量。d.必要时给与适量的雷尼替丁等，防止胃炎和胃食管返流；适当补充钙剂。副反应：类柯兴样外观、发育迟缓、胃食道反流、上消化道溃疡、水电解质紊乱、高血压、高血糖、行为异常和免疫功能抑制等。但规范使用激素时副反应不明显。激素治疗1.1.2.瘤内注射激素推荐长效激素和短效激素联合使用注射时尽可能使药物分散到整个瘤体内，大的瘤体需要多点注射局部注射激素的并发症包括：局部组织坏死、感染，单侧或双侧视网膜动脉闭塞，瘢痕萎缩等。因此在治疗眶周血管瘤时应充分考虑这些并发症，部分学者建议眶周血管瘤避免局部注射激素治疗。平阳霉素治疗1.2.平阳霉素平阳霉素通过破坏血管内皮细胞DNA的形成，抑制血管瘤内皮细胞的增生，促进内皮细胞纤维化，导致血管内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄，直至闭塞。适用于增生期血管瘤，也适用于消退期血管瘤。文献报道有效率达94.5%。药物用量用法：平阳霉素8mg溶于8ml生理盐水，依瘤体大小每次取药量1~2mg瘤体周边多点注射。注意进针不宜太浅，不要从瘤体中央注射，以免出现瘤体中央坏死，继发溃疡；对混合性病变的深部瘤体，应穿刺达瘤腔内，回抽有血液后注药，此时药物浓度要加倍。部分文献建议药物浓度：年龄6个月按4mg/4~5ml；年龄6个月按4~8mg/4~5ml，药物总量控制在2mg/kg体重范围内安全。平阳霉素瘤内注射是治疗婴幼儿鼻部和唇部血管瘤首选疗法。副反应：发热、色素沉着、脱发、过敏反应、间质性肺炎甚至肺纤维化等。干扰素治疗1.3.干扰素正处于增生状态的、危及生命的血管瘤，采用干扰素-ɑ(IFN-ɑ)可诱导肿瘤退化干扰素对各期血管瘤均有效，激素治疗失败者仍可采用干扰素治疗应用干扰素治疗时血管瘤消退的速度慢于激素治疗干扰素治疗血管瘤副反应较多（轻度发热，暂时性中性粒细胞减少，贫血，转氨酶升高及不可逆性痉挛性双瘫等），因此仅适用于可能危及生命和视力的病变，应在激素治疗无效时方可使用推荐方案：干扰素ɑ-2a治疗，300万u/㎡体表面积，每天皮下注射一次。显效后继续用药，直到病变得到有效控制，疗程大约6~8个月。如果开始治疗一个月后无效，应停用干扰素。其他药物治疗1.4.咪喹莫特（国产乳膏商品名：明欣利迪乳膏）是一种外用免疫调节剂对婴幼儿血管瘤有效，尤其适合身体隐秘部位中、小型血管瘤优点是用药方便、可控，无局部刺激性，无全身不良反应用药方法：隔日一次外擦患部，连续使用3~5个月1.5.普萘洛尔（心得安）近年来有国外报道口服心得安治疗婴幼儿重症血管瘤的报道建议剂量：2mg/kg/d口服激光治疗2.激光治疗浅表病变选择脉冲染料激光（580~595nm）激光能量6~9J/平方厘米;较深的病灶，可采用脉冲Nd:YAG激光，激光能量200~240J/平方厘米治疗的即刻反应以病灶略显苍白萎缩为宜，尽可能避免光斑重叠部分医院试用手术翻瓣后激光治疗，效果良好不良反应为术后溃疡形成、继发感染、脓肿形成，并最终导致瘢痕形成其他疗法手术治疗综合治疗针对复杂的或者并发症明显的血管瘤建议综合治疗。谢谢Thanks