CRRT 的处方的设定和抗凝策略(修改)

CRRT的处方的设定和抗凝策略中南大学肾脏病与血液净化研究所肖湘成持续性肾脏替代治疗(CRRT)的作用己远远超出人们所熟悉的超滤、脱水、清除及置换体液等范畴；不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体“内环境平衡”，己经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，近年得以快速发展。CRRT的内稳调节作用调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能调节免疫平衡CRRT指征严重感染急性溶血严重创伤药物中毒SIRS严重乳酸性酸中毒多器官功能衰竭败血症休克严重烧伤高热，中暑复杂的ARF挤压综合征急性肺水肿预防ARDS充血性心衰伴严重水肿脂质代谢异常肝功能衰竭伴严重水肿自身免疫性疾病肾病综合征无法控制的水肿急性重症胰腺炎心脏体外循环手术防止水负荷肾移植术后排异CRRT技术覆盖科室腹部外科心血管内科心胸外科老年病科神经外科呼吸内科烧伤科神经内科骨科血液病科妇产科肿瘤内科小儿科内分泌科急诊科消化内科CRRT的处方设定和抗凝策略是CRRT的重要组成部分,也是影响CRRT疗效的重要因素；合理的设定CRRT处方和选择抗凝治疗策略,才能保障CRRT的顺利实施,提高CRRT治疗效果。CRRT处方设定CRRT治疗模式主要包括:缓慢连续性超滤(SCUF)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD)连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续性血浆滤过吸附(CPFA)等。目前临床上常用的技术有SCUF、CVVH、CVVHDF和CPFA。CRRT治疗模式的选择CRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的:治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,推荐选择SCUF；维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH；以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA。特别是CVVH与CPFA联用,既可有效维持体内酸碱代谢和电解质平衡,又可有效清除各种炎症介质,在重症病人治疗上具有独特作用。血流量的设定CRRT血流量的设定主要取决于:①治疗模式:CRRT的血流量一般从50ml/min开始,SCUF和CPFA逐渐增加到100～150ml/min；而CVVH和CVVHDF的血流量可增加到200ml/min以上。②患者的心血管状态:合并心输出量低下和血压低的患者,血流量设定不易过高。③患者的血管通路情况也影响血流量的设定。置换液输入方式置换液补充有两种途径,从滤器前补充叫前稀释,从滤器后补充叫后稀释。对于相同血流量和置换液流速来说，后稀释法清除溶质的效率较高。前稀释法使血液进入滤器前得到稀释，降低了血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血发生率低，血液滤过器使用时间较长，但溶质清除效率也降低，尿素清除率可比后稀释法降低34%左右，须增加剂量来弥补。置换液输入方式华西医院研究发现不同稀释方式对CVVH治疗中滤器和管路的寿命存在显著影响：前稀释时，滤器内血液稀释，血流阻力小，不易发生凝血，但静脉管路中血流相对浓缩(特别是静脉壶)容易发生凝血。后稀释时，滤器内血流浓缩，血流阻力大，极易发生滤器凝血，但静脉管路中血液相对稀释因此不易发生凝血。同时进行前后稀释，能兼顾这两种不同治疗方式的优点，延长CVVH治疗的滤器和管路寿命，有利于无抗凝CVVH治疗的开展。前后联合稀释与单纯前稀释方式相比，一方面可以延长滤器和管路的寿命，治疗中断时间短，另一方面适当增加了滤器内溶质的浓度，增加了溶质的清除率，所以疗效可能更好。一般而言,CRRT置换液处方有林格乳酸盐溶液、Kaplan配方、Port配方及on-line生产置换液等可供选择。原则上置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液,并依据临床需求加以调整；并且置换液处方应个体化设定,并随着患者病情变化进行动态调整。置换液处方几种常用的置换液配方如下1.林格乳酸盐溶液该溶液含钠135mmol/L,乳酸盐25mmol/L,钙1.5~3mmol/L,，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。2.Kaplan配方第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙20ml;第二组为0.45%盐水1000ml+碳酸氢钠50mmol/L,交替输入。3.Port配方第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙10ml;第二组为等渗盐水1000ml+50%硫酸镁1.6ml;第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml。4.国内南京军区总院配方等渗盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋中（A液部分）与5%碳酸氢钠250ml（B液部分）用同一通道同步输入。置换液处方我们的配方:等渗盐水2500ml+注射用水500ml+5%氯化钙10~15ml（或10%葡萄糖酸钙15~20ml）+25%硫酸镁2.5ml+50%葡萄糖10ml,依患者血钾水平加入适量10%氯化钾。5%NaHCO3125ml从另外的静脉通路输入，须依据酸碱失衡程度和等渗盐水用量调整入量。置换液处方设定置换液处方时需要注意的问题:①多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。②虽然有报道CRRT时经常发生代谢性碱中毒,但不影响患者的90天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。但是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒,则标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症,使患者出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症；而如果患者出现严重的酸中毒,过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险。因此,对于合并严重酸碱失衡的患者,应依据患者实际情况,平稳地纠正酸碱失衡,逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平。③对于长时间低钠血症的患者,如果患者血钠浓度＞125mmol/L,则可选用标准钠浓度的置换液；但如果患者血钠浓度＜125mmol/L,则不宜选择标准钠浓度的置换液,而应设定高于患者实际血钠浓度10～15mmol/L的置换液,经过若干次治疗平稳纠正,每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15mmol/L。④对于高钠血症的患者,如果选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的3～4mmol/L,则有可能增加CRRT过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠浓度的2mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体,缓慢纠正高钠血症。设定置换液处方时需要注意的问题:设定置换液处方时需要注意的问题:⑤对于高钾血症或低钾血症的患者,应依据患者血钾水平设定置换液配方,或选用CVVHDF的模式快速纠正,维持血钾浓度在正常水平；对于严重或难以纠正的低钾血症患者,也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液。⑥对于低钙血症的患者可选择1.75mmol/L的置换液加以纠正,必要时也可静脉补充钙制剂；而对于高钙血症的患者可选择1.25mmol/L的置换液。设定置换液处方时需要注意的问题:⑦应重视患者血镁水平的控制,低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状旁腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正；高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常。因此,置换液中镁浓度一般设定在0.25～0.75mmol/L,依据患者实际临床状况加以调整,控制患者血镁浓度在正常水平。⑧对于败血症、糖尿病等患者无糖置换液有诱发低血糖的危险；虽然高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率,但过于严格的血糖控制(4.5～6.5mmol/L)发生低血糖危险增加,患者的死亡率也增加。因此,CRRT治疗时患者的血糖水平控制于高于正常、但低于10mmol/L为佳。⑨对于采用局部枸橼酸抗凝的患者,则需要选择无钙、低碱、低钠的置换液。置换液剂量的设定CRRT置换液剂量的设定应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、患者心血管状态以及血管通路和血流量状况、有效治疗时间等综合考虑。置换液剂量的设定①对于一般的急性肾衰竭患者,有报道显示高容量血液滤过(HVHF)并不改善急性肾衰竭患者的预后；并且CRRT与间断性血液滤过（IRRT)、间断性血液透析(IHD)治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别。因此,对于普通的急性肾衰竭患者,CRRT的置换液剂量设定为20～35ml/h/kg体重,就基本上能满足治疗需求。②对于合并炎症反应综合征的患者,以清除炎症介质为治疗目的的CRRT,则应增加置换液剂量；有报道显示置换液剂量＞50ml/h/kg体重的HVHF,有助于改善危重患者的预后。但是,CRRT的合理置换液剂量还需要循证医学的进一步研究。CRRT抗疑策略CRRT抗凝治疗的目的:维持体外循环,延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。研究显示,即时存在出血倾向和表现的患者,如果采用无抗凝剂、间断性生理盐水冲洗的方式进行长时间CRRT,患者CRRT后血浆D-双聚体水平升高、血小板数量减少,提示该模式有诱发和加重患者发生DIC的风险。因此,长时间的CRRT需要抗凝治疗。患者的凝血状态评估：意义正确评估患者的凝血状态,对于选择CRRT的抗凝方案非常重要。需要进行CRRT的患者,一方面因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化,处于高凝血状态；另一方面患者又常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或出血风险。内容对于需要实施CRRT的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶III活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标；有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶III复合物和纤维蛋白肽A的检测；此外,还需评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。抗凝药物和剂量的选择CRRT时抗凝药物和剂量选择的原则是个体化、动态调整。采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量,而采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。①对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗疑血酶III活性在50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者,可选择普通肝素作为抗凝药物。一般首剂量20～40u/kg体重,追加剂量5～15u/h/kg体重；并依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。抗凝药物和剂量的选择②对于临床上没有出血性疾病的发生,血浆抗凝血酶III活性在50%以上,血小板数量基本正常；但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化值轻度延长具有潜在出血风险的患者,推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。一般给与60～80IU/kg体重静脉注射,每4～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射,并随CRRT时间的延长而减少追加剂量。抗凝药物和剂量的选择③对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向,或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者,推荐采用前稀释、并选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。抗凝药物和剂量的选择阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性，能可逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用。阿加曲班的抗血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶Ⅲ。其半衰期短，在肝脏代谢，不受残余肾功能影响。枸橼酸又名柠檬酸，能够螯合血中钙离子生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。在血液回到体内以前，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度维持不变，无体内抗凝作用。枸橼酸进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根，无任何残留。抗凝药物和剂量的选择301医院经验,选择阿加曲班首剂量0.05～0.lmg/kg,追