上医医未病之病--述阿司匹林在心脑血管疾病中的一级预防

20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛上医医未病之病上医医未病之病————述阿司匹林在述阿司匹林在心脑血管疾病中的一级设防心脑血管疾病中的一级设防达州市中心医院临床药学室：彭绍贤20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛年全球因各种原因死亡人数对比年全球因各种原因死亡人数对比（万人）（万人）2002年中国：因心脏病死亡人数为70.3万人；因卒中死亡人数为165.3万人20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛•每15秒就有一位中国人•被心脑血管病夺去生命每30秒就有一位中国人因此失去工作能力1515日凌晨，著名巴蜀笑星刘德一突日凌晨，著名巴蜀笑星刘德一突发心脏病，在成都一家医院抢救无发心脏病，在成都一家医院抢救无效逝世，终年效逝世，终年6363岁。岁。20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛前言前言¾因此一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施！¾阿司匹林是最有效的预防措施之一。20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛年，希波克拉底就用富含水杨酸的柳树皮治疗“疼痛和发热”1897年，德国霍夫曼首次合成阿司匹林（乙酰水杨酸）1948年，美国克莱文医生首次提出阿司匹林具有抗血小板作用，可用于心肌梗死的预防1971，英国药理学家约翰首次揭示了作用机制，为防治心脑血管疾病开创了新纪元1977年《卒中》发表第一个证实阿司匹林预防脑梗死的随机、双盲、安慰剂对照研究……..20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛阿司匹林阿司匹林•化学名称：2－(乙酰氧基)苯甲酸。又名乙酰水杨酸。（2-Acetoxybenzoicacid）•化学结构式：•分子式：C9H8O4分子量：180.220092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛阿司匹林的化学性质阿司匹林的化学性质•白色结晶或结晶性粉末；无臭或稍微醋酸味，味微酸，遇湿气即缓缓水解，水解成水杨酸和醋酸，增加不良反应。20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛阿司匹林的药代动力学阿司匹林的药代动力学•吸收：口服后在胃和小肠迅速吸收，被动弥散作用进入胃肠黏膜。口服普通阿司匹林后30～40分钟血浆达峰值。肠溶阿司匹林口服后主要在小肠上部吸收，3～4小时左右血浆达峰值。20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛阿司匹林的药代动力学阿司匹林的药代动力学•分布：吸收后被迅速水解为水杨酸，因此阿司匹林血浆浓度低，血浆半衰期约为0.38h。水解后以水杨酸盐的形式迅速分布至全身组织，也可进入关节腔和脑脊液，并可通过胎盘。水杨酸与血浆蛋白结合率高，可达80～90％。20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛阿司匹林的药代动力学阿司匹林的药代动力学•代谢：水杨酸经肝脏代谢，口服小剂量阿司匹林（1g以下），按一级动力学代谢；当阿司匹林剂量≥1g时，水杨酸生成量增多，甘氨酸、葡萄糖醛酸的结合反应已达到饱和，水杨酸的代谢即按照零级动力学代谢，半衰期明显延长，可达15～30小时。20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛阿司匹林的药理作用阿司匹林的药理作用¾1、解热、镇痛、抗风湿：有较强的解热镇痛作用，主要用于头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经及感冒发热；对内风湿性关节炎也可迅速镇痛，消退关节炎症，减轻关节损伤，目前仍是首选，最好用至最大耐受剂量。¾2、影响血栓形成：20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛前列环素组织特异性异构酶血小板活化促进抑制阿司匹林抗血栓的作用机理阿司匹林抗血栓的作用机理注：COX1为结构型，主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管收缩、血小板聚集、胃黏膜血流、胃黏液分泌及肾功能等的调节，其功能与保护胃黏膜、调节血小板聚集、调节外周血管阻力和调节肾血流量分布有关。COX2为诱导型，各种化学、物理性损伤和生物因子激活磷脂酶A2水解细胞膜磷脂，生成花生四烯酸。20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛(1994)20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛阿司匹林抗血小板治疗的适用人群阿司匹林抗血小板治疗的适用人群•小剂量阿司匹林抗血小板作用在下述疾病中已得到循证医学的证实：①心肌梗死的一级和二级预防；②急性心肌梗死，心绞痛；③脑梗死的一级和二级预防；④急性脑梗死，短暂性缺血性发作（TIA）；⑤血管成形术后（冠状动脉旁路移植术、血管介入治疗等）；⑥心房颤动；⑦外周动脉闭塞性疾病；⑧瓣膜性心脏病。20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛¾一级预防：从未发生过栓塞性血管事件的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。抽烟、高血脂、有家族史、年龄增长、肥胖、缺乏运动这些都是危险因素。心血管病与糖尿病认为是等同的，糖尿病、高血压既可以作为一个病，但也作为心脑血管的危险因素。¾二级预防：对于已经发生血栓栓塞性事件的人群，采用相关措施预防事件再次发生。20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛一级预防对象一级预防对象((无心脑血管疾病无心脑血管疾病))肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛心血管疾病各级预防的对象和目标心血管疾病各级预防的对象和目标对象:CVD患者目的:预防再发性CVD事件对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生对象：所有人群目的：预防危险因素出现促进健康促进健康一级预防一级预防二级预防二级预防促进健康促进健康一级预防一级预防二级预防二级预防对象：有很多危险因素但未罹患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生对象：所有人群目的：预防危险因素出现20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛推动阿司匹林广泛使用，从我做起推动阿司匹林广泛使用，从我做起“一天一片阿司匹林，可以提高美国人民的素质……”美国卫生部部长:玛格丽特•赫克勒美国卫生部长手持一瓶阿司匹林对新闻媒体说20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛阿司匹林的循证医学证据阿司匹林的循证医学证据……2005女性健康研究WHS2001一级预防方案PPP1998血栓预防研究TPT1998高血压最佳治疗研究HOT1992糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS1989美国内科医师健康研究PHS1988英国男性医生实验BDT总死亡率下降10％首次心肌梗死率下降44％，致死性心肌梗死下降66％，糖尿病患者首次心肌梗死下降61％心肌梗死发生率降低28％心血管事件下降15％，心肌梗死下降36％缺血性心脏病发病率降低20％心血管死亡下降44％，心血管事件降低23％首次脑梗死下降24％，老年女性心肌梗死/缺血性卒中均显著下降20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛名名男性医师男性医师既往无心既往无心肌梗死、肌梗死、卒中、卒中、TIATIA病史病史随机化分组随机化分组0随访期60.2月研究设计阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰剂组：n=11,034;1次/隔日一级预防研究－内科医生健康研究一级预防研究－内科医生健康研究PhysiciansPhysicians’’HealthStudy(PHS)HealthStudy(PHS)试验药物包装研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛’’HealthStudyHealthStudy首次心肌梗死44％首次致死性心肌梗死6666％％P0.00001P=0.007100200250239239139139心肌梗死病例数安慰剂组阿司匹林组102030致死性心肌梗死病例数26261010安慰剂组阿司匹林组20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛’’HealthStudyHealthStudy小剂量阿司匹林安全性良好小剂量阿司匹林安全性良好0.20.13534010203040出血性卒中胃肠道不良事件患者比率阿司匹林安慰剂P=NS%小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率胃肠道不良事件发生率20092009--11--2323巴山医药论坛巴山医药论坛’’sHealthStudysHealthStudy女性健康研究女性健康研究3987639876名名健康女性健康女性1010年冠心病年冠心病风险风险2.5%2.5%阿司匹林组：n=19934;100mg/次,1次/隔日随机化分组0随访期10年安慰剂组：n=19942;1次/隔日证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究一级预防有效的里程