感染伤口的处理

感染伤口的处理河北医科大学第四医院门诊换药室伤口换药培训基地杜新艳换药时应明确的几个概念肉芽组织1脂肪液化2窦道3概念一：肉芽组织肉芽组织（granulationtissue）：由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。为幼稚阶段的纤维结缔组织.肉芽组织健康肉芽组织：健康肉芽组织，组织鲜红、硬实、分泌物不多，表面有均匀细小的颗粒，触之易出血，创缘有一圈新生上皮向内生长。肉芽组织处理：周围皮肤消毒后，用无菌生理盐水棉球沾吸创面渗液，创面覆盖凡士林纱布，加盖无菌敷料。肉芽组织肉芽生长过度：肉芽高出创缘，上皮不易覆盖而延迟愈合。处理：剪刀剪平或镊子刮平，压迫止血，盐水纱条湿敷。此时创面不宜用油类敷料。肉芽组织肉芽水肿：肉芽组织表面光滑亮晶，呈淡色或淡白色分泌物较多，常高出创面，触之有浮动感。处理：3%~5%盐水纱条湿敷，局部加压包扎，较小面积，可用剪刀剪除。肉芽组织陈旧性肉芽：颜色暗红，不新鲜，高低不平。处理：刮匙将表面肉芽组织刮除，使之出血，露出新鲜肉芽，外用去腐生肌药物。概念二：脂肪液化术后脂肪组织发生的无菌性坏死,形成较多渗液,影响切口愈合。可能与体型肥胖、术中使用高频电刀、切口暴露时间较长、机械作用等因素有关。脂肪液化处理：局部理疗，充分引流,加强换药，可用盐水纱布湿敷，待肉芽组织新鲜可行Ⅱ期缝合或蝶形胶布拉合，以缩短愈合时间。概念三：窦道窦道：由于组织坏死形成的，开口于表面的深在性盲管称为窦道，两端开口的通道样坏死性缺损称为瘘管。窦道处理：探清窦道方向及深浅后，伸入窦道搔刮将其中的坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。窦道多有可能合并有厌氧菌感染，可填入抗菌纱条作引流。经久不愈可行手术切除。外科常见感染软组织急性化脓性感染：疖、皮脂腺囊肿、脓肿手部急性化脓性感染：甲沟炎急性乳腺炎外科感染—疖疖（Furuncle）是化脓菌侵入毛囊及周围组织引起的急性化脓性炎症。单个损害称为疖。是疼痛的半球形红色结节，以后，中央化脓坏死，最终溃破或吸收，多发而反复发作者称疖病。好发于头、面、颈、臀等部位，夏秋季多见。疖疖面部危险三角区，通常指的是两侧口角至鼻根联线所形成的三角形区域.“危险三角区”的疖，如被挤压或挑破，易在面前静脉内形成血栓，影响正常静脉血回流，并且逆流至眼上静脉，经眶上而通向颅内蝶鞍两侧的海绵窦，将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦化脓性、血栓性静脉炎。面部疖肿切忌挤压！！疖预防：注意皮肤清洁，特别是在初春、盛夏，要勤洗澡、洗头、理发、勤换衣服、剪指甲；疖周围皮肤应保持清洁，并用75%酒精涂抹，以防止感染扩散到附近的毛囊。治疗：对炎症结节可用热敷，亦可外敷鱼石脂软膏。有波动时，应及早切开引流。面部疖，应给予抗生素，并注意休息，补充维生素，适当增加营养。外科感染—皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿俗称粉瘤，是由于皮肤的皮脂腺孔被堵塞，皮脂腺分泌物不能被排出而逐渐膨大所形成的。它形成包块时，多位于皮下，一半突出于皮肤表面，呈圆形。在包块的中间常可看到有一个黑点，那是皮脂腺孔被堵塞的地方。皮脂腺囊肿常发生在头面部等皮脂腺丰富的部位，其次是躯干部。皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿易合并感染，局部出现红肿压痛，甚至化脓溃破，因此，主张手术切除，术中要求囊壁一定要完整切除，否则很易复发。有皮脂腺囊肿的人，应特别注意对皮肤的护理，要讲究卫生，做到勤洗澡、勤更衣、勤剪指甲。手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染比较常见。易被忽视的微小损伤如擦伤、刺伤、倒刺逆剥和切伤等，有时也可引起手的严重感染，甚至造成不同程度的病残，以致影响手部功能。手部损伤不容忽视，应及时处理甲沟炎指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟。甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。甲沟炎临床表现：开始时，指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛，有的可自行消退，有的却迅速化脓。甲沟炎脓液自甲沟一侧蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿。甲沟炎多无全身症状，如不切开引流，脓肿可向甲下蔓延，成为指甲下脓肿。甲沟炎已有脓液的，可在甲沟处作纵行切开引流。如甲床下已积脓，就将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去。拔甲时，应注意避免损伤甲床，以免日后新生指甲发生畸形。甲沟炎在足趾，多因嵌甲或鞋子过紧引起，大多发生在拇指。甲沟炎预防：剪指甲不宜过短。手指有微小伤口，可涂碘酊后，用无菌纱布包扎保护，以免发生感染。治疗早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏，应用抗生素(口服、静脉)。外科感染—急性乳腺炎急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，最常见于哺乳期妇女，尤其是初产妇与乳汁淤积、细菌侵入有关急性乳腺炎处理原则：控制感染，排空乳汁，脓肿形成前主要给予热敷，药物外敷或理疗、抗菌药等治疗为主，脓肿形成后，则需及时行脓肿切开引流外科感染—脓肿急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁者，叫作脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓肿常继发于各种化脓性感染，如急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等；也可发生在局部损伤的血肿或异物存留处。脓肿浅表脓肿：局部隆起，有红、肿、热、痛的典型症状，与正常组织分界清楚，压之剧痛，有波动感。脓肿深部脓肿：局部红肿多不明显，一般无波动感，但局部有疼痛和压痛，并在疼痛区的某一部位可出现凹陷。患处常有运动障碍。在压痛或水肿明显处，用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊。脓肿治疗治疗脓肿尚未形成时的治疗与疖相同；如脓肿已有波动或穿刺抽得脓液，即应作切开引流术，以免组织继续破坏，毒素吸收，引起更严重的后果。切开大型脓肿时，要慎防发生休克，必要时补液、输血。脓肿切开引流术向患者解释引流的目的，争取合作，为患者洗净局部皮肤，必要时剃毛准备静脉切开包一个、凡士林纱条、纱布、手套、碘酒棉球、酒精棉球、胶布、局麻药物、5毫升注射器、脓肿切开引流术操作方法：常规消毒局部皮肤，戴手套，铺无菌巾用1%利多卡因做局部麻醉用尖刀刺入脓肿中央，向两端延长切开，如脓肿不大，切开最好达脓肿边缘切开脓肿后，以手指伸入腔内，如有间隔组织，可轻轻地将其分离，使成单腔，以利排脓在切口内填入凡士林纱条，覆盖干纱布固定或加棉垫包扎脓肿切开图片特殊伤口Ⅰ—污染伤口污染伤口：一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给予清创，缝合，加强换药。应用抗生素抗感染。特殊伤口Ⅱ—放置引流的伤口放置引流的伤口：多为污染伤口或易出血伤口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、凡士林纱条、橡皮片、橡胶管。特殊伤口Ⅲ—放置引流的伤口换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢向外牵动，慎防被拉断。引流物一般在术后24～48h内取出。若渗出较多，应随时更换湿透的外层敷料。填塞纱条从伤口底部开始，创底要填平，伤口保持开放，使成漏斗状，纱条不要过多、过紧或过松，以免妨碍引流或造成肉芽组织水肿，影响肉芽组织生长；如创口小而脓腔较大，要扩大伤口，以利于引流。特殊伤口Ⅳ—狗咬伤处理要点：应立即用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟，应用双氧水、生理盐水、新洁尔灭冲洗伤口内部，用2%碘酒、75%的酒精伤口消毒周围。缝合和不包扎伤口的情况下立即前往正规防疫站，注射狂犬病疫苗，必要时在伤口周围浸润注射免疫球蛋白或抗血清（这样可以在病毒侵入到神经末梢前将其中和，而且能激活局部T细胞介导的免疫反应）特殊伤口Ⅴ—癌性伤口癌性伤口可能源于皮肤或者由局部或远处肿瘤转移而来。癌性伤口是一种无法愈合的伤口，它象征癌症患者病情的恶化，一般会伴随着患者直至死亡癌性伤口癌性伤口的处理难点因有肿瘤细胞生长，处理时须特别保护周围组织，防止扩散和种植伤口血管受到肿瘤细胞侵蚀，易出血。受放化疗影响伤口难愈常有营养不良影响伤口生长及愈合易并发伤口感染，渗液和恶臭癌性伤口处理的问题一舒适（Comfort）:为了提高患者的生活质量，在癌性伤口的处理上尽可能的让患者感到舒适。处理：选择敷料上需考虑到舒适度、粘贴性、美观和保持患者自尊的需求，采用的敷料有泡沫敷料、活性炭敷料和传统敷料。癌性伤口处理的问题二疼痛（Ache)恶性肿瘤压迫周围组织、侵犯神经或由于敷料更换引起。处理：由恶性肿瘤引起的疼痛可用恰当的药物处理。与敷料更换相关的疼痛必须尽可能降低，必要时更换敷料前15-30分钟使用止痛剂或在敷料上喷洒麻醉剂。更换敷料时动作要轻柔。癌性伤口处理的问题三出血（Bleeding）:恶性肿瘤侵犯血管所致的出血可能会威胁患者生命。处理：少量出血可以采取压迫止血和局部止血措施，使用不粘伤口的和保护性敷料。患者有潜在出血的危险，建议家属备无菌敷料或厚棉垫，必要时压迫止血用；另外嘱患者穿宽松的棉质内衣，减少摩擦脆弱区域的组织。出血量较大时请外科医生查明原因，并按医嘱局部或全身使用止血药物及补血。癌性伤口处理的问题四感染（Infection）:癌性伤口由于组织失去活性或腐烂而极易感染。处理：全身使用抗生素需要根据伤口细菌培养的结果且要遵医嘱。伤口局部应小心去除坏死组织、充分引流、用生理盐水温和擦洗或生理盐水涡流式冲洗。伤口腔洞填塞抗菌素纱条，如甲硝唑或庆大霉素纱条。癌性伤口处理的问题五气味（Odour）:气味难闻或恶臭是癌性伤口最令人烦恼的问题。气味可以来自伤口感染、坏死组织。处理：去除坏死组织可能有助于减轻恶臭，但清创必须非常小心。加强伤口换药，有利于减轻气味。应用活性炭敷料或在伤口最外层罩一个活性炭口罩也能起到隔绝气味的作用。癌性伤口处理的问题六渗液（Exudate）：感染或炎症反应会产生过多渗液。处理：及时更换敷料及通畅引流可以减少渗液对局部伤口的刺激。伤口腔洞可以填充或覆盖高吸收性敷料，如干纱、泡沫敷料。癌性伤口特殊处理根据病人身体状况，取得医生同意的情况下，癌性伤口可以用5-FU纱条湿敷，外面盖凡士林纱条。5-FU属于抗代谢抗肿瘤药，局部外敷可以治疗皮肤基底细胞癌。应用于癌性伤口有抗癌、减少渗出、减轻异味的效果。癌性伤口特殊处理水胶体敷料、水胶体粉剂或糊剂、藻酸盐填充条、银离子敷料等不宜用在癌性伤口。因这些产品中含有促进伤口生长的成分，能刺激癌性伤口生长，不利于控制病情。癌性伤口处理起来确实是一个难题，原则上应在尽量保证患者舒适的情况下，为其提供人性化的伤口护理，使患者在最后的日子里，减轻痛苦，活出尊严。典型病例1——脂肪液化王某，女性，63岁，因结肠病变行手术治疗，伤口位于腹部，术后7天出现伤口感染，给予感染部位拆线，换药，理疗，控制血糖。伤口大小：长7cm，宽1cm，深4cm，有黄色中等量渗液，色清，有异味，伤口周围皮肤完整，无红肿硬结，疼痛评分1分。换药过程1.碘酒，酒精消毒2.去除腐肉和不健康肉芽组织3.庆大霉素纱条填塞(广谱抑菌剂)4.紫草油纱条覆盖伤口5.蝶形胶布拉合6.无菌敷料覆盖7.腹带包扎换药过程换药过程愈合过程典型病例2-乳腺癌术后大面积皮瓣坏死伤口评估:伤口位于右胸部，为黄色期慢性伤口。长4cm，宽7cm，为手术所形成。伤口表面黄色腐肉占90%，红色占10%。渗出量中等，渗出液为黄色、脓性，有异味。伤口周围皮肤完整，无红肿、硬结，布满胶布痕迹。疼痛评分0分。治疗原则清创抗感染治疗促进上皮生长伤口愈合过程处置方法：清创胶+凡士林纱条+二级敷料覆盖，隔日换药一次。伤口换药应用2%碘酊+75%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，碘伏棉球消毒创面，同时加机械清创。第1天伤口愈合过程伤口评估：伤口长4cm，宽7cm，由黄色期变为红色期，少量黄色渗出，无异味。治疗原则：抗感染治疗处置方法：碘伏纱条湿敷+二级敷料。隔两日换药一次第9天第11天伤口愈合过程伤口评估：伤口宽度4cm，为红色期，肉芽组织生长良好，少量黄色渗出，无异味。治疗原则：促进上皮生长处置方法：湿润烧伤膏（美宝）+紫草油纱条+二级敷料。隔两日换药一次。第25天紫草油纱条湿润烧伤膏伤口愈合过程红色期伤口，有上皮爬行第32天第35天伤口愈合过程第49天第52天痊愈病例回顾病例回顾病例回顾伤口对比伤口换药同样可以做得