临床医学之脑性疾病 (14)

脑卒中的康复版权归原作者所有晋升网整理推荐脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebralvascularaccident）定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。据我国的流行病学调查年发病率：200/100万新发脑卒中病例150万每年死于脑卒中者80～100万存活者中约75％致残5年内复发率高达41％。为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80％的病人的功能明显改善，只有10％～20％的病人留有严重或中度残疾。脑卒中的分类脑梗死：脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞不包括TIA脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中康复的重要依据自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧枝循环的开放以后恢复：脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制脑卒中康复的重要依据突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽失神经支配后的超敏感性:失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系脑卒中的评定急性期：昏迷和脑损伤严重程度的评定1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷严重程度2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS），SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。它的最高分是45分最低分是0分轻型是0～15分中型是16～30分重型是31～45分。中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（1995年）评价内容得分评价内容得分意识（最大刺激、最佳反应）V度正常01.提问：①年龄；现在是几月份。IV度不能抵抗外力1②相差2岁或1个月都算正确Ⅲ度抬臂高于肩2都正确0Ⅲ度平肩或以下3一项正确1Ⅱ度上肢与躯干夹角4504都不正确进行以下检查Ⅰ度上肢与躯干夹角45052.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、06闭眼，可示范手肌力均完成3Ⅴ度正常0完成一项4Ⅳ度不能紧握拳1均不能完成，进行以下检查Ⅲ度握空拳，能伸开23.强烈局部刺激健侧肢体Ⅲ度能屈指，不能伸3定向退让6Ⅱ度能屈指，不能及掌4定向肢体回缩7Ⅰ度指微动5肢体伸直806无反应9下肢肌力水平凝视功能Ⅴ度正常0正常0Ⅳ度不能抵抗外力1侧方凝视功能受限2Ⅲ度抬腿450以上，踝或趾2眼球侧方凝视4可动面瘫Ⅲ度抬腿450左右，踝或趾3正常0不能动轻瘫，可动1Ⅱ度抬腿离床不足4504全瘫2Ⅰ度水平移动，不能抬高5语言06正常0步行能力交谈有一定困难，需借助表情正常行走0动作表达；或流利但不易听懂，2独立行走5米以上，跛行1错语多独立行走，需拐杖2可简单交流，但复述困难，语言5他人扶持下可以行走3多迂回，有命名障碍能自己站立，不能走4词不达意6坐不需支持，但不能站立5上肢肌力卧床6脑卒中的功能评定脑卒中的主要功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍脑卒中的功能评定:运动功能评定、日常生活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定脑卒中的功能评定1.运动功能的评定肌力的评价-运动模式为标准-符合偏瘫恢复过程，客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用运动功能评定的方法BrunnstromBobath上田敏评价法Fug-Meyer运动评定量表（Motorassessmentscale,MAS)Brunnstrom恢复6阶段理论阶段1弛缓状态阶段2出现肌张力阶段3进入肌痉挛阶段4、5分离运动阶段6协调运动大致正常ADL功能评定日常生活活动评定（Activitiesofdailyliving,ADL)是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动Barthel指数分级法（BarthelindexofADL）分3级10项评分法（见表）大于60分者为良；60~41分为中，有功能障碍，稍依赖；小于40分者差，依赖明显或完全BarthelADL指数项目大便分类和评分0=失禁5=偶尔失禁10=能控制项目修饰分类和评分0=需帮助5=独立洗脸、梳头刷牙、剃须小便0=失禁5=偶尔失禁10=控制用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理吃饭0=依赖5=需部分帮助10=全面自理穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理项目转移分类和评分0=完全依赖别人，不能坐5=需要大量帮助，能坐10=需要少量帮助或指导15=自理，项目楼梯上分类和评分0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理活动（步行）0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需4人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）洗澡0=依赖5=自理功能独立性评定（Functionalindependencemeasure,FIM)自我照料括约肌控制转移行走交流社会认知三康复治疗脑卒中康复的治疗技术包括物理治疗（各种促进技术）作业治疗语言治疗心理治疗矫形支具理疗传统康复治疗脑卒中的康复治疗目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。急性期的康复治疗预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎预防关节挛缩、变形按摩、被动运动、体位治疗急性期1．康复目标脑卒中急性期持续时间一般为2～4周，待病情稳定48～72小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。康复措施床上正确体位的摆放偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；③仰卧位因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。肌肉按摩按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。被动活动关节对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。床上活动早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换①上肢自助被动运动：②桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。恢复期(1~3月、3～6月、6月～2年)康复目标：(远期目标)包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。恢复期的康复评定Fugl-Myer躯体功能量表：Fugl-Myer关节活动度评测表Fugl-Myer平衡功能评测表Fugl-Myer感觉功能评测表生活质量指数评分表康复措施神经发育促通技术（neurodevelopmenttreatment,NDT）简称促进技术Bobath技术Brunnstrom技术Rood技术神经肌肉本体促进技术（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）等的促进技术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。Bobath技术是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，通过学习并掌握基本的姿势与运动模式，再逐渐转变为日常生活中复杂的功能性技巧性动作。Brunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合Rood技术利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。神经肌肉本体促进技术（PNF)技术以正常的运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。Carr-Shepheerd的运动再学习方案（motorrelearningprogram）强调特定的功能训练方案运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：从翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行来进行①坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡②站立的平衡训练：先站起立床：然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡③步行训练：恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。日常生活活动能力（ADL）的训练ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。恢复期康复治疗步行训练：争取生活自理重要环节步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移扶持步行或平行杠内步行改善步态训练，重点纠正划圈步态上下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下”-任其自然恢复期康复治疗作业治疗ADL动作训练-进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写、工艺治疗-编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动