疾病预后的循证医学评价及应用XXXX、11、研究生定稿

1中华医学会全科医师分会委员河南省高血压专家委员会副主任委员河南省医学会高血压防治专业委员会副主委河南省医学会心血管疾病防治专业委员会常委河南省医学会全科医学会副主任委员河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主委河南省中西医结合心血管专业委员会常委从事心血管内科的临床、科研和教学工作30年发表论文50余篇著作4部科研项目10项国际合作2项个人简历赵玉兰心内科主任郑州大学第二附属医院教授博士生导师22疾病预后的循证医学评价及应用郑州大学第二附属医院心内科赵玉兰[e-mail]郑州大学第二附属医院心内科3循证医学定义•循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）又称实证医学，是指在疾病诊治过程中，将个人临床专业知识与现有最好研究证据、病人选择结合起来进行综合考虑，为每个病员做出最佳医疗决策。郑州大学第二附属医院心内科4循证医学“三要素”•医务人员丰富临床知识（正确诊断）；•现有最好研究证据（真实证据）；•病人选择（尊重患者权利）郑州大学第二附属医院心内科5循证医学与临床实践•确定需要回答的临床问题•寻找可以回答上述问题的最佳证据•评价证据的正确性和有效性•临床上实施这一有效措施并回答临床问题郑州大学第二附属医院心内科8一、预后循证估计的概念•预后（prognosis)----指疾病发生后，对疾病未来病程和结局的预测。•预后是医生、病人及家属都十分关切的问题•医生在预测疾病病程和结局时，除结合专业知识、患者疾病特征和临床经验外，还要选择最佳科学证据，进行综合判断与估计，使预测疾病预后结果更可能接近患者真实结局。郑州大学第二附属医院心内科9预后问题的三要素•定性的：会有什么样的结果发生•定量的：这些结果发生的可能性有多大•时序的：这些结果发生在何时郑州大学第二附属医院心内科10预后研究的意义•了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据；•了解影响预后各种因素，通过改变预后因素改变预后；•通过预后研究评价治疗措施的效果郑州大学第二附属医院心内科11查找预后证据的方法1、探讨疾病对患者的危害性：2、探讨影响预后的因素：3、探讨改善预后的措施：郑州大学第二附属医院心内科121、疾病对患者的危害性•患病后结局：痊愈、好转、致残、死亡•不同结局概率多大？•高度重视致残率越高，或病死率越高，对人类危害就越大，作为首选疾病去研究，如冠心病、高血压等，要注意疾病的转归，对预后要有明确的重点指标，还要注意导致不同结局的影响因素郑州大学第二附属医院心内科132、影响预后的因素•无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归•有治疗方法的疾病（如AMI)，要研究不同干预措施实施后的转归，观察哪些因素与结局有密切关系•有些疾病，某个因素可以是致病因素，又是重要的预后因素，如年龄、吸烟既是导致急性心肌梗死的危险因素，又是患者的不良预后因素•某些疾病，不同的病情、病期、年龄、并发症均成为预后因素•干预措施对疾病预后有很大的关系，结合预后证据，评价影响预后的因素郑州大学第二附属医院心内科14影响预后的因素预后因素（prognosticfactor)：凡是影响疾病结果的因素预后因素能用来正确预计疾病结果事件的发生郑州大学第二附属医院心内科15影响预后的因素•人口学特征：年龄、性别•疾病本身特点：病情、病程、合并症•社会-经济地位和家庭因素：•医疗条件：•个性特征：心理因素和身体素质•依从性：•早期诊断、早期治疗•不同疾病的特殊预后因素郑州大学第二附属医院心内科16人口学特征：年龄、性别•不同的疾病有年龄和性别的差异•同一疾病不同年龄和性别又有不同结局郑州大学第二附属医院心内科17疾病本身的特点•疾病的性质、临床类型、病变程度和病情等，均可影响疾病的预后•引用文献作为临床判断预后的佐证时，一定要认真分析纳入病例的临床类型和病情，与实际病例有无差别，是否做过分层处理，这样才能恰当地利用文献做出预后的判断郑州大学第二附属医院心内科18社会、家庭因素•社会、家庭因素对患者预后都有一定关系。•医疗制度、社会保障制度、家庭经济状况、患者在家中地位及重要性、社会及家庭成员对患者的关怀、照顾程度以及患者文化程度和心理承受能力等都会影响疾病预后。郑州大学第二附属医院心内科19医疗条件•医疗条件的好坏，直接影响疾病的预后•临床文献的应用，要了解研究单位的医疗设备及医疗水平，尤其是重病，预后的结果与医疗条件明显相关。郑州大学第二附属医院心内科20个性特征（心理因素和身体素质）•患者的身体素质依据其年龄、性别、营养状况、免疫功能、家族遗传、心理素质等因素，均可影响预后，应综合评价•体质的好坏，患病后的症状轻重不同，疾病预后也不同郑州大学第二附属医院心内科21早期诊断、早期治疗•早期正确诊断和早期合理治疗是改善预后的最佳方案，对疾病的结局至关重要，否则很可能导致不好的结局发生。•分析时要对疾病不同期的病例进行分层分析，否则结论可信度就差。郑州大学第二附属医院心内科22其他：影响预后的因素•依从性：•干预措施对疾病的预后有很大的关系，结合预后的证据，在评价影响预后的结局中有重要作用，有些疾病干预后有好的结果，有些则相反。•同一种干预措施结果和预后也不尽相同郑州大学第二附属医院心内科233、改善预后的措施•改善预后必须是有效的防治措施，防止并发症发生，积极治疗并处理不良的预后因素。•早期有效的治疗、措施得当（药物选择合理、手术时机恰当）都可改善患者预后。•同一组疾病，并发症不同，预后也不同。如急性心肌梗死，并发心脏破裂、心衰、心律失常等都是影响预后的重要因素，如对疾病治疗及时，处理得当，就可避免并发症的发生，预后就大大改观。•所以我们该做的是如何使每种疾病得到满意合理的干预而改善预后。郑州大学第二附属医院心内科24如何为AMI患者制定合适有效的治疗方案？目前对AMI患者可选择的治疗方案：•药物治疗•冠脉支架术•急诊冠脉搭桥术25合理的治疗方案以人为本如何给病人选择合适治疗方案?每一位患者会有多种治疗方案的选择同一种疾病患者会选择不同治疗方案两个中心人病以病为中心良好的结局郑州大学第二附属医院心内科26（一）、自然病史自然病史（naturalhistoryofdisease）：是指没有任何干预措施情况下，疾病本身发生、发展到结局的整个自然过程。•分四个时期：1、生物学发病期（biologicalonset)2、亚临床期（sub-clinicalstage)3、临床期（clinicalstage）4、结局（outcome)郑州大学第二附属医院心内科28（二）临床病程临床病程（courseofillness)：指疾病首发症状或体征出现后，经不同医疗措施处理后，到最后结局所经历的全过程。如果开始治疗时已到疾病晚期，对预后影响很大。郑州大学第二附属医院心内科29自然病史※＋D×痊愈好转死亡生物发病期亚临床期临床期结局时间临床病程首发症状或体征处理措施结局预后治疗诊断郑州大学第二附属医院心内科30（三）疾病转归与预后的描述•任何疾病都要经过长短不等的临床病程，逐步发展为痊愈、好转、无效、恶化、并发症、后遗症、致残或死亡等结果•在研究疾病的转归与结局中，不管小样本还是大样本的研究，其目的都是为临床提供判断预后方面的可靠证据郑州大学第二附属医院心内科31描述预后常用的指标----用简单的率表示•有效率（responserate)•治愈率(recoveryrate)•缓解率(rimissionrate)•复发率(recurrencerate)•致残率：(disabilityrate)•病死率(case-fatality)•5年生存率(5-yearsurvivalrate)应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最佳证据，以期用于临床对预后的判断郑州大学第二附属医院心内科32描述预后常用的指标指标名称定义有效率患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病总病例数的百分率缓解率患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的百分率复发率患某病已经缓解或痊愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率病死率某时期内因某病死亡的病例数占该病总病例数的百分率5年生存率从疾病某点开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率郑州大学第二附属医院心内科33描述预后较为复杂的表达指标•生存率曲线（survivalratecurve）:了解不同年份患者的生存率•潜在减寿年数(potentialyearsoflifelost,PYLL)：综合估计某种死因，对一定年龄组人群危害程度•伤残调整寿命年(disabilityadjustedlifeyear，DALY)：定量计算疾病造成的早死与残疾，对健康寿命年损失的综合指标。•生存质量(qualityoflife)：郑州大学第二附属医院心内科34预后因素研究的统计学方法•单因素分析•多元LogisticLogistic回归分析：筛选与疾病相关的主要预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比重•Cox模型：建立疾病预后函数或预后指数。同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访等终检值问题。郑州大学第二附属医院心内科35二、预后研究的设计方案预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型：随机对照研究1、前瞻性研究方案队列研究临床对照研究描述性研究回顾性队列研究2、回顾性研究方案病例-对照研究描述性研究郑州大学第二附属医院心内科36预后研究中的关键问题•队列研究的起始点：必须有明确的标准；•研究对象的来源和分组：•研究人群与目标人群一致•分组具有可比性•随访和失访郑州大学第二附属医院心内科371、队列研究(cohortstudy)•队列研究是预后研究中最佳设计方案，可以对疾病结局及预后因素进行研究，具有很高的论证强度，实施较随机临床对照研究容易，病例数大，随访时间长。随访结束后可以按照人口学特征、病理学特征、病情特点，分为不同的亚组进行比较，获得可信度较高的各种不同结局的可能性•在实际工作中，如果过去的资料比较完整，为增大样本数量，缩短研究时间，这时也可采用回顾性队列研究郑州大学第二附属医院心内科38队列研究设计特点：1、可以追踪一个或多个队列2、研究要求纳入的病人要有一定的代表性，能代表所研究的疾病人群3、研究对象入组时均不应该已经具有或曾经发生过该疾病的结局4、应该采取客观的疾病终点指标统一的判断标准，必要时采用盲法判断5、研究的随访时间要足够长，尽可能进行全程随访防止失访人数增多，影响研究结果的真实性6、队列研究可以是前瞻性或回顾性研究郑州大学第二附属医院心内科39中国住院患者心力衰竭注册研究ChinaNationalHFregistry(CN-HF)1.中华人民共和国科技部十二五国家科技支撑计划项目课题（2011BAI11B10）。2.全国性、多中心、登记人群队列、前瞻性、观察性研究。3.在中国50至100家二级和三级医院中进行郑州大学第二附属医院心内科40入选/排除标准•入选标准：（1）心血管内科出院的患者（2）出院诊断或住院期间死亡诊断为心衰患者（3）同意签署知情同意书•排除标准：（1）不同意签署知情同意书（2）此前住院期间已参加本研究的患者郑州大学第二附属医院心内科412、随机临床对照研究(randomizedclinicalcontrolledtyial，RCT)•RCT是防治性研究中的金方案，研究预后时依然在应用，结论的真实性较好，该设计方案从可行性和伦理道德考虑采纳者很少，在设计分组过程中及预后随访时间较长等方面，有一定困难。郑州大学第二附属医院心内科42RuryHolman教授牛津大学，英国潘长玉教授胡大一教授中国人民解放军总医院北京大学人民医院阿卡波糖心血管评估试验(ACE)随机，双盲，多中心，对照试验，比较阿卡波糖与安慰剂对冠心病合并IGT患者临床效果郑州大学第二附属医院心内科43主要入选标准•男或女性，年龄≥50岁•确诊的心血管疾病1既往心肌梗死史2既往不稳定型心绞痛史3稳定型心绞痛•优化的心血管治疗•口服葡萄糖耐量试验筛选，空腹血浆葡萄糖浓度＜7.0mmo