动脉取栓在急性脑梗死中的临床应用剖析

急性脑梗死动脉内取栓胜利油田中心医院神经内科陈晓辉卒中80%为缺血性卒中溶栓治疗是目前认为最为简便有效的治疗方法，但溶栓率和成功率低。缺血性卒中急性期rt-PA静脉溶栓仍是血运重建的标准治疗，但这种治疗存在两大致命短板：治疗时间窗短及血运重建率低，限制其治疗缺血性卒中的疗效及广泛应用。而近10年来发展的新型机械取栓成为急性缺血性卒中治疗的亮点，有比静脉或动脉溶栓更高的血运重建率。解决办法：动脉内取栓最经典的机械取栓装置是Merci装置，一种基于螺旋旋转的取栓装置，其治疗有效性及安全性已被证实，尽管血运重建率在50%左右，但已明显高于静脉溶栓，2004年8月美国FDA批准其作为血运重建的首个机械取栓装置。其后又开发了利用负压的血栓抽吸装置（Penumbra），上市后研究使美国FDA在2007年12月批准其作为血运重建的另一机械取栓装置。第一、二代机械取栓装置并未能很好满足人们对更高血运重建率的追求，于是又有了第三代基于支架原理的机械取栓装置。近年来，支架取栓装置被不断研发并用于临床，SolitaireFR、Trevo、TrevoPro4、ReVive、Capture、Aperio、3DSeparator及pREset等被先后研发并问世。取栓方法Merci装置：病死率高penumbra装置：操作复杂，价格昂贵Solitaire支架取栓：新技术，小样本效果佳在美国FDA已经批准临床应用，但在我国没有获得许可！Solitaire原本是辅助治疗动脉瘤栓塞的支架，后来被发现可用于取栓，是第一个基于支架原理取栓并用于临床的装置，2010年的动物实验证实其取栓的有效性及安全性。2012年发表的关于SolitaireRetriever与MerciRetriever的直接对比研究（SWIFT）提示，两种装置的无症状性颅内动脉出血发生率无显著差异，而SolitaireRetriever的血运重建率明显高于MerciRetriever（61%vs.24%，非劣势及优势性检验P均0.0001）2013年，Broussalis团队发表机械取栓装置治疗疗效及安全性研究。121例患者接受新型取栓装置治疗，并前瞻性注册记录研究发现，支架取栓装置的血运重建率明显高于Merci装置（82%vs.62%，P=0.013）。支架取栓组90天时mRS≤2分者比例明显高于Merci取栓组（65%vs.35%，P=0.002），且支架取栓治疗时间明显短于Merci组（72分钟vs.122分钟，P0.01），颅内出血发生率也明显低于Merci组（10%vs.28%，P0.01），研究结果提示，与Merci取栓相比，支架取栓有更高的血运重建率及更好的神经功能恢复，同时并发症更低。而基于支架取栓原理的血运重建治疗极大改善了血运重建率及减少并发症，临床研究证实其取栓的优越性及安全性，成为急性大动脉闭塞取栓的安全有效装置，在急性缺血性卒中的临床治疗中发挥积极作用，机械取栓装置的诞生，让人们看到了急性缺血性卒中治疗的新曙光。以solitaire支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和微导管，反复取栓,一般最多三次。如果考虑反复取栓造成栓子移位或者局部血管内膜损伤，可于导引导管或微导管内注射替罗非班。Solitaire支架所取血栓机械取栓—卒中治疗迈入新时代全组202例，来自14个中心，初始NIHSS17分，颈内动脉颅内段闭塞18%，MCA82%，成功再通79.2%，良好结局57.9%，死亡6.9%，有症状出血性转化1.5%。结论：SolitaireFR支架对于前循环闭塞再通率高，操作风险小，结局好。Stroke.2014;45:1396-1401NASA：281例，多变量分析表明：高血压、NIHSS评分、未成功再通、全麻与病人死亡相关。结论认为，NASA研究，采用Solitaire支架取栓系统，对大血管闭塞的治疗效果明显好，不增加症状性颅内出血风险。66例，成功再通44（73.3%），症状性颅内出血6.7%，总死亡率28.3%。多变量分析表明，再通与良好预后显著相关结果1.再通率66.7%2.取出血栓12例，3例未见血栓。3.痊愈8例4.好转5例5.自动出院2例solitaire支架取栓治疗急性脑梗死的价值，为超时间窗及溶栓治疗失败者提供新的治疗思路和方法。随着支架取栓治疗的增多，它目前的有效率有可能成为急性期脑梗死治疗的首选治疗。患者及家属认识不足，仍有数量众多的发病4-6小时的脑梗死患者。随着认识的增加，溶栓率逐渐增加，我们也越来越多的面临溶栓失败的患者。目前我院神经内科有丰富的介入治疗基础和经验，有团结、合作、奋进的强大团体。我们已经具备了目前取栓手术的一切技术条件。并且在临床工作中已经走在了全省的前列。