美国2010脑出血指南(最新)

GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage2010年美国心脏病协会自发性颅内出血指南李露娜GuidelinesprinciplePurposeMethodsResultsConclusions介绍目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议MEDLINE证据列表美国心脏协会中风分会的证据分级法则为自发性颅内出血病人的管理提供建议颅内出血是严重的疾病，但其结局可以通过早期、积极干预来改善。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152•EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscauses;•MedicaltreatmentforICH•Bloodpressure(BP);•InpatientManagementandPreventionofSecondaryBrainInjury•Iron;•Procedures/Surgery•OutcomePrediction•PreventionofrecurrentICH;•Rehabilitation/recovery;•FutureconsiderationsEmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscausesICH的急诊诊断和评估及病因RecognizingICHICH？呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重1.CT2.MRI梯度回波T2加权像PrehospitalManagementventilatoryandcardiovascularsupportthetimingofsymptomonsetmedication,anddruguseemergencydepartment(ED)prehospitalsetting中华神经科杂志，2010，43（2）146-152medicalhistoryEDManagementNeuroimaging行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤---具有一定价值（Ⅱa，B）快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH（Ⅰ，A）(Newrecommendation)MedicaltreatmentforICHICH的诊治MedicaltreatmentforICHDeepVeinThrombosisProphylaxisAntiplateletsHemostasis合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ,C）。应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ,A）曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究（Ⅱb,B）。NewrecommendationINR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素KIIa，BPCCs可以作为FFP之外的替代选择III,C不推荐常规应用rFVIIa231I,CICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成（I,B）症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb，B）。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152Bloodpressure(BP)血压RecommendationsIIb，CRecommendations收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（ⅡaB)NewrecommendationInpatientManagementandPreventionofSecondaryBrainInjury住院病人管理和继发性脑损伤的预防1.持续生命体征监测2.神经系统评估3.持续心肺监护(袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测)1.监测颅内压、脑灌注和血流动力学2.执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标3.通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症GeneralMonitoringNursingCareRecommendations•新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。（ⅠB）应监测血糖，且建议维持血糖正常。（ⅠC）没有证据表明治疗发热与预后的关系.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152GlucoseTemperatureNewrecommendation抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（ⅠA）持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者（ⅡaB）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152SeizuresandAntiepilepticDrugs精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（ⅠC）不建议预防性应用抗癫痫药物（ⅢB）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152SeizuresandAntiepilepticDrugsNewrecommendationIron电解质★系统性应用离子螯合剂去铁敏可以改善ICH诱发的改变。★去铁敏还可激动其他的神经保护机制目前的证据尚不足以给出任何推荐意见Procedures/Surgery手术ICH患者GCS评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现严重IVH，脑积水建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg（ⅡbC）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152ICPMonitoringandTreatmentNewrecommendation意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。（Ⅱa，B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152Newrecommendation中华神经科杂志，2010，43（2）146-152尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。（ⅡbB）Intraventricularhemorrhage(IVH)Newrecommendation123对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb,C）(Newrecommendation)脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（Ⅱb,B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152Clotremoval小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（ⅠB）。不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ,C）(Newrecommendation)45早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ，B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（Ⅱb，B）(Newrecommendation)OutcomePrediction预后的预测GCS和NIHSSDNR和放弃技术支持年龄血肿体积合并IVH及IVH量位置预后•早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的（ⅡaB）。先前存在DNR的患者不在此列。PreventionofrecurrentICHICH复发的预防riskofrecurrentICH（IIa，B）Newrecommendation初发ICH的出血部位12高龄3口服抗凝药物4载脂蛋白Eε2或ε4等位基因的携带者5MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-152123ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其出血位于高血压性血管病变部位。（IA）(Newrecommendation)避免大量饮酒可能使ICH患者受益（ⅡaB）。没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动。（ⅡbC）(Newrecommendation)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152ICH急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（ⅡaB）(Newrecommendation)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152非瓣膜性房颤患者建议考虑避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶ICH患者复发的风险（ⅡaB）。可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物，所有ICH患者应用抗血小板药物，尤其是具有应用这些药物的明显指征时（ⅡbB）（同前版指南）Rehabilitation/recovery康复考虑到发生残疾的严重性和复杂性，所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练（ⅡaB）。如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，并形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复。（Ⅱa，B)所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152NewrecommendationFutureconsiderations展望ICH预后完全预防尽早治疗谢谢！