DR治疗进展

概述•糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病微血管病变之一•根本措施：积极预防控制糖尿病•控制DR的发展：早期筛查定期随诊及时治疗•药物治疗–全身药物：–降血糖降血压降血脂–新药物：•肾素—血管紧张素系统（PAS)拮抗药•蛋白激酶–激光治疗概述•激光治疗•新兴的PASCAL多点阵列扫描激光•阈下微脉冲半导体激光•各种玻璃体腔注射药物•玻璃体手术概述•DR并发症•20~74岁人群致盲原因•视网膜新生血管为界–NPDR–PDR•DME–黄斑区视网膜水肿–硬性渗出•PDR和DME视力损害•全身治疗降血糖、降血压、降血脂•局部治疗激光玻璃体腔注药玻切全身用药•血糖控制药物•血脂控制药物•肾素-血管紧张素系统抑制药•蛋白激酶C抑制药血糖控制药物•强化的胰岛素疗法•早期出现DR恶化视网膜循环自身调节能力下降，短期缺氧，胰岛素相关的生长因子释放•稳定的长期收益利大于弊血脂控制药物•血脂异常视网膜硬性渗出，DME•降血脂药物：贝特类药物、他汀类药物•非诺贝特减少DME的发生，可减少激光治疗的需要，对已有DR的患者可减缓疾病进展肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制药•RASS研究血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）依那普利或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB)洛沙坦•有一定作用蛋白激酶C抑制药•研究表明口服PKC能降低视力丧失的风险激光治疗•PRP•局部光凝•格栅样光凝PASCAL多点阵列扫描激光•PASCAL短脉冲激光，范围为10~30ms•降低由于温度升高向周围和上、下造成的热扩散•提供治疗预编程序模式•可选择治疗的形状、光斑直径以及光斑间距•特点：精确、省时、舒适•优点（与非PASCAL激光相比）–可减轻视野缺损的程度–减少RPE和内层视网膜细胞的死亡–治疗时间短–无明显不良反应•不良反应–视网膜出血、–脉络膜脱离、–渗出性视网膜脱离阈下微脉冲半导体激光（SMD）•选择性作用于色素上皮细胞，降低光凝本身固有的损害•临床应用中较难操作，治疗时光斑不可见•激光瘢痕明显减少•实验研究：高密度SMD可能临床治疗效果更佳三、玻璃体腔注射药物•玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）•玻璃体腔缓释激素植入物•玻璃体腔注射抗VEGF药物•激光和玻璃体腔注药联合治疗•玻璃体腔溶解或药物性玻璃体后脱离玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）•TA给药途径–玻璃体腔注药–结膜下注射–球旁或球后注射–剂量：1~8mg，通常4mg•并发症：–主要白内障、眼压升高–其他眼内炎、孔源性视网膜脱离玻璃体腔缓释激素植入物•Retisert（有效成分为氟西奈德）一种不可降解的玻璃体植入物，58%DME缓解，视力提高，导致白内障和青光眼比率更高•Ozurdex（有效成分为地塞米松）33%提高视力10个字母以上，17%出现眼压升高•I-vation（有效成分为曲安奈德）玻璃体腔注射抗VEGF药物•贝伐单抗（Avastin）非选择性，重组人源化，全长VEGF阻断药，可阻断VEGF-A的各种异构体，常用剂量1.25mg–视力得到改善，中央视网膜厚度减少–维持4~6周–联合PRP可使新生血管更快、更大程度地退缩–对于玻璃体积血可先注射贝伐单抗–还可预防或减少PRP相关的黄斑水肿–对新生血管性青光眼有辅助治疗作用•兰尼单抗（Lucentis）重组人源化抗VEGF-A的片段•剂量：0.5mg•已批准用于RVO引起DME，对于用于DR的治疗仍属于标识外使用。•多次玻璃体腔注射可维持2年以上•与激光联合治疗更有效消除水肿、并减少注射次数。•哌加他尼改善DME患者的视力和中央视网膜厚度，减少激光次数•全身不良反应更少，•易合并心血管事件，高血压、蛋白尿的糖尿病更为适用•VEGF捕获剂VEGF-R1，VEGF-R2•激光和玻璃体腔注药联合治疗•玻璃体溶解或药物性玻璃体后脱离•多种蛋白酶、如透明质酸酶、纤溶酶、微纤溶酶具有溶解玻璃体的作用•微创治疗手段手术治疗•双手操作•OFFISS系统•BIOM系统•吊灯眼内照明•助手手持光纤协助•带光纤的眼内器械或灌注管微创玻璃体手术•23G或25G经结膜的微切口玻璃体手术•无需剪开结膜、切口小、免缝合的优势围手术期玻璃体腔注射抗VEGF药物•术中或术前•可易化手术剥膜、减少术中出血、减少手术时间、术后再出血总结•多方向、多层次、多手段发展•对血糖和血压进行严格控制可有力地减少DR的发病和进展•对于PDR患者、尤其是伴有高危因素的人群，应当立即进行PRP治疗•对于累及中心凹，伴有视力下降的黄斑水肿，局灶/格栅光凝是首选手段